后路减压联合椎间融合治疗腰椎退变性侧凸的临床疗效

韩生寿 刘海龙 徐卫松 刘 斌

腰椎退变性侧凸（degenerative lumbar scoliosis,DLS）为继发于椎间盘和小关节退变引起的脊柱侧弯[1]，是一种老年性疾病，老年人群中发病率为6%～68%[2-3]。多数DLS患者临床症状较轻，可以保守治疗，对于因椎间盘退变或（和）神经根受压引起明显临床症状的患者，则需要手术治疗[4]。然而关于手术方案的选择至今尚未达成共识[5-6]。本研究回顾性分析我院2006年7月—2010年7月共收治的98例DLS患者采用后路减压联合椎间融合治疗的效果，以探讨DLS的手术策略，为合理治疗DLS提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 98例中男35例，女63例，年龄52～78岁，平均（56±9）岁。患者术前均有严重腰背疼痛，活动时加重，且经保守治疗无效；其中神经源性间歇性跛行71例，臀部、大腿疼痛43例，放射性根性疼痛35例；下肢不同肌群肌力减退77例，下肢痛觉减退79例，直腿抬高试验阳性51例。合并心血管系统疾病11例，糖尿病5例。

术前腰椎X线片示：左侧凸51例、右侧凸47例；顶椎位于L2～3间隙者31例、L3～4间隙者67例；侧凸Cobb角15°～36°，平均26°±9°；腰椎前凸6°～40°，平均19°±11°；顶椎椎体旋转按Nash-Moe分型，Ⅰ度54例，Ⅱ度41例，Ⅲ度3例。合并腰椎失稳51例，其中椎体前滑脱39例，侧方旋转半脱位5例，同时存在者7例。术前行CT和MRI检查发现：27例合并单间隙狭窄，42例双间隙狭窄，29例三间隙狭窄；48例患者合并椎间盘突出，单间盘15例，双间盘27例，三间盘6例。本研究经过医院伦理委员会通过。

1.2 手术方法 全麻下，俯卧位于脊柱支架上，后正中入路，常规骨膜下剥离至双侧小关节突外缘，暴露病变节段，查看凹侧组织，适当松解挛缩组织。根据术前确定的固定节段及术中透视定位，分别植入椎弓根螺钉；行责任节段减压，术中要确保减压充分，彻底松解神经根。安放预弯矫正棒，应用平移、去旋转结合凸侧加压，凹侧撑开技术矫正侧凸。所有患者同时采用后路腰椎间融合术（PLIF）行减压椎间植骨融合，椎间隙应用融合器(钛合金cage)。减压植骨完毕，安放横向连接装置。缝合椎旁肌肉及深筋膜，放置引流管，逐层缝合，包扎。

1.3 围手术期处理及观察指标 患者在切开皮肤前30 min用抗生素（一代头孢）1次，术后预防性用1 d，放置引流管48 h。鼓励患者活动四肢，拔除引流管后鼓励患者加强腰背肌锻炼。无骨质疏松患者在拔除引流管后即可带腰围下地行走，否则推迟1个月下地，腰围需要戴3个月。术后1、3、6个月和1年门诊复诊摄片。记录手术时间、围手术期出血量、输血量和术后并发症。临床评估：术前和末次随访时采用腰痛JOA29分标准[7]进行评估，并计算神经功能改善率。改善率（%）=（术后JOA评分-术前JOA评分）×100/（29-术前JOA评分），分为优（改善率≥70%），良（改善率为50%～69%），可（改善率为30%～49%），差（改善率lt;30%或较术前症状加重）4个等级。影像学评估：术前和末次随访时Cobb角、腰椎前凸、内固定有无松动和断裂以及椎间融合率等。

2 结果

2.1 临床疗效 随访时间2～6年，平均（3.7±2.4）年；手术时间145～195 min，平均（175±36）min；出血量 550～820 mL，平均（645±115）mL；输血量 1～4 U，平均（2.3±0.8）U；无脑脊液漏；住院时间7～15 d，平均（9.8±3.2）d；切口均达1/甲级愈合。随访期间无患者死亡。术前JOA评分8～14分，平均（10±2）分，末次随访时20～29分，平均(26±3)分；优良率为89.7%。无患者术后症状加重，所有患者均感觉症状较术前明显减轻。

2.2 影像学结果 随访期间，无内固定断裂和松动；钛合金cage轻度后侧移位2例，患者无不适症状，未做处理；椎间达骨性融合时间为4～7个月，平均（5.7±1.4）个月。末次随访时，X线片示腰椎侧凸Cobb角为4°～10°，平均6°±2°，矫正度数为13°～30°，平均17°±4°，矫正率为59.2%；腰椎前凸矫正度数为10°～21°，平均12°±3°。典型病例见图1。

3 讨论

DLS是成年以后新出现的腰椎侧弯，其发病机制为腰椎退行性改变，包括椎间盘脱水，椎间隙变窄和椎体高度丢失，前柱减少大于后柱减少，关节突增生内聚，使腰椎在冠状和矢状面失去平衡，致使椎体发生旋转，从而产生侧凸。DLS是引起老年患者腰腿疼的常见原因，严重影响患者生活质量，常需手术治疗。目前对DLS最佳治疗方案还未达成共识。

本组患者采用后路减压短节段椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗DLS，术后临床疗效满意，优良率可达89.7%，侧凸矫正度数平均为17°±4°，所有融合节段均达到骨性融合。因此，该手术方法可作为DLS的首选方案。Transfeldt等[5]比较了单纯减压、减压联合融合治疗DLS的临床疗效，认为对于退变性腰椎侧凸患者，单纯减压尽管短期可取得较好疗效，但后期常出现进行脊柱不稳和滑脱，导致临床症状复发，腰痛和神经根症状加重。因此对于DLS患者多数学者建议在减压的基础上给予脊柱融合[5,7]。

Figure 1 Pictures showing the typical case before and after treatment图1 典型病例治疗前后相关图示

笔者认为取得良好的临床疗效，必须解决3个问题。（1）责任节段的确定。其为引起临床症状的主要节段，确定和有效处理此节段是术后疗效的保证。对于怎样确认责任节段，笔者的经验是术前做到查体仔细，临床症状必须和影像学检查相符合。（2）减压充分。术前必须仔细阅读影像学资料（X线片、CT和MRI）。术中再结合影像学表现，进行彻底减压，解除所有潜在的脊髓和神经根压迫。（3）恢复脊椎稳定性。减压后必然进一步引起腰椎不稳，如果不行融合固定，不稳会逐渐加重，症状复发，因此减压后必须行责任节段融合和固定，重建腰椎稳定性。对于融合范围，笔者认为行责任节段椎间融合即可，无需扩大融合节段，增加手术创伤，这对老年患者不利，因为其对手术耐受能力较差。后外侧融合可能并不适用于DLS患者，此类患者常有骨质疏松，矢状位畸形严重，后柱骨量不足，融合效果不理想，融合率较低，易导致内固定松动，侧凸复发。而椎间融合率较高，效果确切，还可以更好地矫正矢状位力线。本组患者均行椎间融合，平均椎间达骨性融合时间为（5.7±1.4）个月，无一例内固定松动。

[1]Ploumis A,Transfledt EE,Denis F.Degenerative lumbar scoliosis as⁃sociated with spinal stenosis[J].Spine J,2007,7(4):428-436.

[2]谢跃,徐用亿,王守国,等.经后路减压植骨融合内固定术治疗腰椎退变性侧凸症[J].中华医学会杂志,2011,91(41):2931-2934.

[3]Xu L,Sun X,Huang S,et al.Degenerative lumbar scoliosis in Chi⁃nese Han population:prevalence and relationship to age,gender,bone mineral density,and body mass index[J].Eur Spine J,2013,22(6):1326-1331.

[4]Cho KJ,Suk SI,Park SR,et al.Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis[J].Eur Spine J,2013,22(2):394-401.

[5]Transfeldt EE,Topp R,Mehbod AA,et al.Surgical outcomes of de⁃compression,decompression with limited fusion,and decompres⁃sion with full curve fusion for degenerative scoliosis with radiculopa⁃thy[J].Spine(Phila Pa 1976),2010,35(20):1872-1875.

[6]杨诚,高春华,彭宝淦,等.腰椎退变性侧凸的外科治疗策略[J].脊柱外科杂志,2012,10(6):330-333.

[7]郝定均,贺宝荣,刘团江,等.腰椎退变性侧凸合并椎管狭窄症的外科治疗[J].中华骨科杂志,2009,29(4):320-324.