睾丸恶性生殖细胞瘤的螺旋CT图像分析

赵 亮，梁广路，孔志平，周 欢

(1河北大学附属医院，河北保定071000;2河北省满城县医院)

睾丸恶性生殖细胞瘤在临床上相对少见，且不同组织类型睾丸恶性生殖细胞瘤的治疗方案及预后方面也存在差异;如术前CT检查中得出相对准确的诊断，则可为临床早期治疗提供帮助。多层螺旋CT(MSCT)空间及密度分辨率高，可及时发现肿瘤内部病变特点及远处转移情况。本文收集23例睾丸恶性生殖细胞瘤的MSCT资料，旨在探讨MSCT检查诊断睾丸恶性生殖细胞瘤的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月～2014年3月河北大学附属医院经手术病理证实的睾丸恶性生殖细胞瘤23例，年龄17～73岁，平均37.8岁;均为单侧发病，左侧13例，右侧10例。其中2例有隐睾史。临床均表现为睾丸增大，病史7 d～5年，7例伴有睾丸坠胀或疼痛感;肿瘤直径3.5～9.0 cm。血清学检查甲胎蛋白(AFP)升高6例，人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)升高9例。

1.2 方法 使用仪器为SIMENS及GE宝石64层MSCT扫描机。23例患者中，20例行MSCT平扫加增强检查，3例仅作平扫。扫描层厚5 mm，层间距5 mm，重建层厚3～5 mm，重建间隔3～5 mm，螺距 0.983～1.000 mm，管电压 120 kV，管电流200～300 mA。增强扫描时采用高压注射器从肘静脉注入碘普罗胺，剂量为1～1.5 mL/kg，注射流率 2.5～3.5 mL/s，双期增强分别于注射对比剂后20～30 s(动脉期)、60～80 s(静脉期)开始扫描，行多方位、多平面重建。患者均行下腹加盆腔扫描(包括全阴囊)，12例行颈部、胸部和(或)全腹部MSCT检查。

2 结果

23例患者中，①精原细胞瘤14例，左右侧各7例;MSCT表现为阴囊内类圆形或分叶状软组织肿块，边界清楚，平扫呈等或略低密度影，7例密度较均匀，7例不均匀，均未见钙化;肿块密度不均匀者内见囊变坏死，其中5例伴有鞘膜积液;增强示14例病变呈轻中度均匀或不均匀强化(图1、2)，4例可见分隔样强化(图2)，2例肿块内见明显强化的血管;5例有腹膜后或盆腔淋巴结转移(图2、3)，其中2例腹膜后淋巴结转移累及输尿管而出现上尿路梗阻表现(图3);4例β-HCG升高，AFP均无升高。②混合性生殖细胞瘤5例，左侧3例，右侧2例;4例MSCT平扫为类圆形或椭圆形混杂密度肿块，内见多发片状低密度区或小囊状改变，1例肿块内有点状钙化，1例肿块内见稍低密度结节;增强扫描肿块及结节不均匀强化(图4)，囊性部分囊壁呈环状强化，2例肿块内或边缘见明显强化血管;1例有双肺、纵隔、肺门及腹膜后淋巴结等多发转移(图5);3例AFP及β-HCG均升高。③睾丸胚胎癌2例，左右侧各1例，MSCT平扫为类圆形不均质肿块，与周围组织分界不清，1例伴有鞘膜积液，增强扫描肿块内均呈明显结节样或斑片状强化(图6)，1例肿块边缘见明显强化的血管;1例有颈部、双肺、纵隔、肾上腺、腹膜后及腹股沟淋巴结等多发转移(图7、8);2例AFP及β-HCG均升高。④睾丸内胚窦瘤1例，病变位于右侧睾丸，平扫呈囊实性椭圆形肿块，内见多发大小不等囊状低密度区，增强后肿块表现为不均匀强化，呈点状及斑片状明显强化，肿块内见明显强化的血管影，囊壁呈环状强化，囊内无强化，伴有鞘膜积液(图9);AFP明显升高。⑤睾丸恶性畸胎瘤1例，位于左侧睾丸，CT表现为不均匀等低密度类圆形肿块，内可见小片状囊变坏死区，未见钙化及脂肪成分(图10)。

图1 右睾丸精原细胞瘤轻度均匀强化

图2 右睾丸精原细胞瘤分隔样强化，伴盆腔淋巴结转移

图3 左睾丸精原细胞瘤腹膜后淋巴结转移致左肾积水

图4 左睾丸混合性生殖细胞瘤不均匀强化，内见小囊状低密度区

图5 左睾丸混合性生殖细胞瘤腹膜后淋巴结转移

图6 左睾丸胚胎癌结节样明显强化

图7 左睾丸胚胎癌双肺转移

图8 左睾丸胚胎癌双肾上腺转移

图9 右睾丸卵黄囊瘤不均匀强化，内见多发囊变坏死

图10 左睾丸恶性畸胎瘤，未见钙化及脂肪成分

3 讨论

睾丸恶性生殖细胞瘤的病因可能与隐睾、遗传、环境及感染等因素有关，隐睾是最常见的危险因素，发生肿瘤的机会比正常人多20～40倍［1］。组织学上睾丸肿瘤主要包括生殖细胞源性肿瘤和非生殖细胞源性肿瘤两大类，90%以上的睾丸肿瘤为生殖细胞肿瘤来源［2，3］。除良性畸胎瘤外，睾丸生殖细胞瘤均为恶性。肿瘤标记物AFP及β-HCG对睾丸恶性生殖细胞瘤的诊断、鉴别诊断、治疗和预后有重要参考价值。AFP增高常见于卵黄囊瘤及混合性生殖细胞瘤等，β-HCG增高常见于绒毛膜上皮癌、精原细胞瘤及胚胎癌等。本文4例精原细胞瘤出现β-HCG轻度增高，6例非精原细胞瘤伴有β-HCG和(或)AFP 增高，与文献报道一致［4，5］。

3.1 MSCT表现 精原细胞瘤是最常见的睾丸肿瘤，占全部生殖细胞瘤的35%～50%［6］。MSCT平扫为类圆形软组织肿块，密度均匀或不均匀，肿瘤内中心或边缘可见囊变坏死，增强扫描呈轻中度强化，分隔样强化有一定的影像学特征［7］。由于肿瘤病理成分多而复杂，各种成分所占比例不同，因而其MSCT表现亦略有区别，肿块内囊变、坏死及出血常见;大多数MSCT表现为患侧阴囊内类圆形密度不均匀囊实性肿块，内见多发小囊状低密度区，增强后实性成分及囊壁强化。胚胎癌为少见的高度恶性生殖细胞肿瘤，早期即可经淋巴或血道转移，肿瘤往往与正常组织分界不清，胚胎癌肿瘤体积常比精原细胞瘤小，但更具有侵袭性，常直接侵犯白膜、附睾及精索;MSCT平扫常表现为混杂密度结节或肿块，增强后病变内可见结节样或斑片状明显强化。卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，主要见于儿童，亦是一种高度恶性的生殖细胞肿瘤。MSCT表现为囊实性肿块，平扫密度往往更多地表现为不均匀，增强扫描肿块内实性成分及囊壁较明显强化，囊内无强化。恶性畸胎瘤通常青春期后才发病，肿块体积往往较大，表现为以实性成分为主的软组织密度肿块，内可有囊变坏死，很少见到含有钙化及脂肪成分，增强扫描后轻度不均一强化［8］。非精原细胞瘤中2例出现淋巴结或横隔以上远处转移，提示肿瘤恶性程度高。本文6例睾丸恶性生殖细胞瘤肿块内或边缘可见明显增粗强化的血管影，表示肿瘤血供丰富，故呈明显强化。

3.2 MSCT图像鉴别 睾丸恶性生殖细胞瘤主要与良性畸胎瘤、睾丸淋巴瘤及睾丸结核相鉴别。①良性畸胎瘤:多见于儿童，MSCT表现有特征性［9］，肿瘤内常常见到弧形或点状钙化影，亦可见脂肪成分，强化程度轻或无强化。②睾丸淋巴瘤:原发睾丸淋巴瘤为非生殖细胞来源恶性肿瘤，多见于60岁以上老年男性，双侧睾丸可同时肿大，亦可累及其他部位，MSCT多表现为密度均匀的实性肿物，增强后多呈轻度均匀强化［10］。③睾丸结核:常继发于肺结核或泌尿系结核，MSCT表现为肿大的睾丸内多发结节状或斑点状低密度灶，增强后环状强化，病灶与包膜及阴囊隔融合或分界模糊，睾丸内斑点状钙化灶及多个环形强化是特征表现［11，12］，如病变同时累及附睾及睾丸应想到本病的可能。

结合文献及本文资料分析，睾丸恶性生殖细胞瘤有如下特点:①青壮年男性多见，单侧睾丸发病，肿块体积较大;②大多数MSCT平扫密度不均匀，肿块内多有囊变坏死，极少见钙化;③MSCT增强多呈不均匀强化，坏死区无强化;④肿块内部或边缘可见明显增粗强化的血管影;⑤可伴有淋巴结及远处脏器转移;⑥血清学AFP和(或)β-HCG常有升高。MSCT能显示睾丸恶性生殖细胞瘤本身的影像学征象，亦可显示淋巴结及远处脏器转移情况，具有较高的临床应用价值。

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