妊娠高血压综合征合并胎儿宫内生长受限孕妇胎儿血流参数的变化及意义

刘玉翠

(藁城市人民医院，河北藁城052160)

妊娠高血压综合征是一种严重威胁孕妇及胎儿健康的常见产科疾病。对胎儿来说，其最主要的影响是导致胎盘缺血、缺氧改变，胎儿对营养物质的摄取受到影响，引起宫内生长受限［1，2］。有研究发现，胎儿—胎盘循环血流动力学状态可以通过测量胎儿脐动脉(UA)来反映，胎儿脑循环情况可通过测量胎儿大脑中动脉(MCA)来反映，而肾动脉(RA)是血流灌注最丰富的器官之一，与胎儿血液循环密切相关。因此，理论上可以通过监测胎儿UA、MCA、RA的血流变化来评估胎儿是否存在宫内生长受限［3，4］。为此，2010 年10 月～2013 年10 月，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的妊娠高血压综合征孕妇92例。妊娠高血压综合征诊断标准:妊娠20周以后，孕妇出现高血压、水肿和(或)蛋白尿，严重者可出现昏迷及抽搐;妊娠20周后孕妇血压超过130/90 mmHg，或较孕前血压升高超过30/15 mmHg，并且伴有水肿及蛋白尿。并排除原发性高血压病、肾病综合征。所有孕妇行超声检查，根据是否伴有胎儿宫内生长受限，分为妊娠高血压综合征合并胎儿宫内生长受限组42例(A组)、妊娠高血压综合征无合并胎儿宫内生长受限组50例(B组)。其中，A组年龄 21～40(29.1±5.3)岁;孕周37～40(39.1±0.5)周，初产妇29例、经产妇13例，妊娠高血压综合征分级［5］:轻度13例、中度23例、重度6例;B组年龄20～41(29.6±5.6)岁，孕周37～40(38.6±0.4)周，初产妇31 例、经产妇19 例，妊娠高血压综合征分级:轻度16例、中度26例、重度8例。同期选择正常孕妇40例作为对照组(C组)，年龄23～41(28.6±4.5)岁，孕周 37～40(39.5 ±0.4)周，初产妇26例、经产妇14例。三组年龄、孕周、产次具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 胎儿生长发育评价 采用GE VividⅢ型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。检查时，孕妇取平卧位，对胎儿、胎盘等常规探查后评价胎儿生长发育情况。评价标准参照乐杰主编的《妇产科学》(第7版)。

1.2.2 胎儿血流参数检查 采用GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5 MHz。先用彩色血流实时定位，然后脉冲式多普勒取样，声束与血流方向控制在20°以内，取样容积小于2 mm，尽量在无胎动或无胎儿呼吸运动时测量胎儿血流，获得稳定的频谱波形5个以上。各血管取样方法:①UA:将胎盘脐带附着位置确定后，距脐带蒂部2 cm处作为选择点;②MCA:在将胎儿双顶径的标准切面进行测量，向颅底移动探头，在蝶骨大翼附近前中颅窝左右，可见MCA约呈s型，取M1段处;③RA:显示肾脏长轴和腹主动脉长轴、清晰显示肾门结构。测量各动脉收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值(S/D)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，正态分布资料的组间比较采用t检验，非正态分布或方差不齐资料的组间比较采用秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组胎儿 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI比较见表1。

表1 三组胎儿 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI比较(±s)

表1 三组胎儿 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI比较(±s)

注:与C组同指标比较，#P＜0.05;与B组同指标比较，*P＜0.05

组别 n S/D RI PI A组42 UA 3.25 ±0.41#* 0.69 ±0.16#* 1.81 ±0.18#*MCA 3.52 ±0.51#* 0.56 ±0.14#* 1.42 ±0.18#*RA 5.23 ±0.31#* 0.96 ±0.16#* 2.34 ±0.24#*B组 50 UA 2.34 ±0.36 0.52 ±0.13 1.32 ±0.09#MCA 3.83 ±0.62# 0.71 ±0.19 1.69 ±0.21 RA 4.32 ±0.24 0.81 ±0.12 1.83 ±0.19 C组 40 UA 2.22 ±0.31 0.50 ±0.09 1.21 ±0.07 MCA 3.98 ±0.66 0.74 ±0.21 1.71 ±0.23 RA 4.26 ±0.21 0.80 ±0.10 1.81 ±0.17

2.2 不同Apgar评分新生儿血流参数比较 A、B组新生儿出生后根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征行Apgar评分。根据评分结果分为≤7分(围生儿窘迫)组、＞7分组(正常新生儿)。两组 UA、MCA、RA 中 S/D、RI、PI比较见表2。

表2 不同Apgar评分新生儿UA、MCA、RA中S/D、RI、PI比较(± s)

表2 不同Apgar评分新生儿UA、MCA、RA中S/D、RI、PI比较(± s)

注:与Apgar评分＞7分组同指标比较，*P＜0.05

组别 n S/D RI PI≤7分组42 UA 3.91 ±0.45* 0.73 ±0.15* 1.92 ±0.19*MCA 3.46 ±0.47* 0.51 ±0.13* 1.39 ±0.15*RA 5.38 ±0.33* 1.06 ±0.14* 2.53 ±0.27*＞7分组 50 UA 3.24 ±0.31 0.60 ±0.11 1.76 ±0.11 MCA 3.62 ±0.53 0.60 ±0.15 1.45 ±0.19 RA 5.14 ±0.21 0.91 ±0.12 2.16 ±0.18

3 讨论

妊娠高血压综合症的基本病理变化是全身小动脉痉挛，重症患者可有血液浓缩、血容量减少，因而子宫胎盘血流灌注减少，胎盘绒毛发生退行性变，胎盘中多数酶活性显著下降，糖原的酵解酶活性减少，葡萄糖利用率降低，胎儿对氧及营养的摄取受到严重影响，因而宫内胎儿发育出现缓慢或停滞，导致胎儿宫内生长受限。随着妊娠高血压综合征病情发展，血容量进一步下降，加重了胎儿宫内发育迟缓［6］。文献报道，妊娠高血压综合征合并胎儿宫内发育迟缓的发生率为20%～30%［7］，如果胎儿出现宫内生长受限，围产儿病死率可明显提高。因此，早期监测和治疗胎儿宫内生长受限可明显提高围产儿存活率。

胎盘功能是产科重要的临床监测项目，其对于围产儿预后有重要意义。UA是胎儿和胎盘连接的血管通道，胎儿主要通过脐动脉获取营养和氧，故UA情况可以间接反映胎盘功能，从而反映母体、胎儿的状态。Mu等［8］研究发现，单UA胎儿胎盘质量比正常胎儿明显减轻，易致胎儿宫内生长受限和流产、早产等。MCA是供应大脑半球血液最多的分支，是颈内动脉的主要分支，胎儿颅脑循环的动态变化可通过MCA反映［9］。妊娠高血压综合征随着病情的加重，孕妇血管发生痉挛，管腔不断狭窄，出现胎儿—胎盘循环障碍，逐渐加重了胎儿宫内缺氧缺血。当胎儿的氧气和营养物质供应减少时，胎儿为减少代谢需要，第一反应就是减慢生长速度，这个过程中脑血流代偿性增加。为使重要器官的血液供应得到保证，胎儿MCA血流阻力指标降低、使血流量增加，从而进一步保证脑的血液供应［10］。国内有研究显示，当胎儿 MCA 血流 S/D ＜3.2、PI＜1.3、RI＜0.5时可提示胎儿宫内窘迫［11］。肾脏是胎儿血流灌注中一个重要的器官，肾动脉起源于腹主动脉，可以间接反映胎儿身体下半部分血管血流。当胎儿缺氧时，为保护心、脑等重要器官的血液供应，就会相应减少RA的各项血流动力学指标。而胎儿RA对缺氧相当敏感，RA血流的轻微变化，其血流参数会产生较明显变化，并导致胎儿宫内窘迫［12，13］。

本研究结果显示，A组胎儿UA、MCA、RA的S/D、RI、PI明显高于 B、C 组胎儿，而 B、C 组胎儿比较无明显差异。说明妊娠高血压综合征可影响胎儿UA、MCA、RA 的血流参数，全面分析 UA、MCA、RA中S/D、RI、PI参数可以评估胎儿宫内生长受限。此外，妊娠高血压综合征孕妇Apgar评分≤7分新生儿 UA、MCA、RA 的 S/D、RI、PI与 ＞7 分新生儿比较差异显著，说明胎儿宫内生长受限程度与胎儿UA、MCA、RA的血流参数有关。

综上所述，妊娠高血压综合征合并胎儿宫内生长受限孕妇胎儿UA、MCA、RA的血流参数已存在明显变化，全面分析其变化可以提示胎儿宫内发育迟缓，并反映病情程度。

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