多入路联合介入治疗复杂主-髂动脉硬化性闭塞症

杨磊磊，郑海滨，卫小娟，宋维，刘磊，张红超

TASC（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus）Ⅱ分型建议主-髂动脉硬化性闭塞症中的A型和B型病变介入治疗，C型和D型病变行开放外科手术治疗[1]，随着介入医师水平不断提高，即使是复杂的TASC C型和D型主-髂动脉硬化闭塞症，也能应用介入治疗[2]。

介入治疗主-髂动脉硬化性闭塞症的常见入路有经股动脉逆行途径、经对侧股动脉“跨越”途径、经肱动脉逆行穿刺沿主动脉顺行途径。复杂主-髂动脉硬化性闭塞症的介入治疗常常需要多个入路的联合应用，才可能治疗成功。本研究通过分析15例复杂的主-髂动脉硬化性闭塞症的介入治疗，探讨多入路联合介入治疗技术在复杂主-髂动脉硬化性闭塞症的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011年6月至2013年6月在空军总医院住院患者15例，男性12例，女性3例，年龄55～85岁，平均年龄（68.6±10.2）岁。纳入标准：2条或2条以上入路联合治疗的主-髂动脉硬化性闭塞患者。排除标准：单入路无法成功行介入治疗的主-髂动脉硬化性闭塞患者。跛行时间0～10 min，平均跛行时间（5.2±3.8）min；跛行距离0～600 m，平均跛行距离（187±195）m。其中，吸烟12例；合并糖尿病7例；合并冠心病5例；伴高脂血症5例；肥胖4例。全部伴有间歇性跛行及下肢发凉，伴静息痛2例，伴足部溃疡2例，股动脉搏动减弱4例，搏动消失2例，股动脉搏动正常9例，足背动脉搏动减弱5例，足背动脉搏动消失10例，患肢踝/肱指数（ankle/brachial index，ABI）为0.22～0.68，平均0.43±0.14。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 行双侧上、下肢动脉超声检查并结合CTA（美国GE公司INNOVA 3100IQ数字平板血管造影系统及Mark V高压注射器）或MRA或DSA等影像学检查，对比剂为碘海醇（350 mg/ml）或碘普罗胺370（370 mg/ml）。排除血管畸形，选择合适血管作为入路并备皮。备大小合适的覆膜支架及止血球囊。

1.2.2 术前、术中及术后常规用药及水化 术前3 d开始服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷150 mg/d（术前未服药，于术前6 h口服氯吡格雷300 mg）。术中常规静脉注射普通肝素50 u/Kg，超过2 h补充半量，术中频繁应用肝素盐水冲洗导管防止血栓形成。术后口服氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林100 mg/d，维持4～6周后改用阿司匹林100 mg/d长期维持。术前及术后24 h应用生理盐水60 ml/h进行水化。

1.2.3 操作手法及技术 导丝通过病变处操作手法包括直接穿入法和捻钻法，操作技术包括小球囊技术、双向同步造影技术、抓捕技术、盲穿技术、路径图技术、对吻技术、多角度透视技术及内膜下成型技术等（具体应用见表1）介入治疗成功标准：术后造影显示目标血管通畅，内径狭窄＜20%。

1.2.4 术后处理及随访 术后应用血管吻合器的穿刺处轻度加压包扎并制动6 h；未使用血管吻合器的穿刺处加压0.5 h，加压时应可以明确触及足背动脉搏动，加压包扎并制动6 h，应可以明确触及足背动脉搏动。肱动脉穿刺处加压包扎0.5 h，加压时应可明确触及桡、尺动脉搏动，之后加压并制动6 h，应可明确触及桡、尺动脉搏动。手术时间＞2 h及有移植物植入的情况下，术后应用头孢唑啉钠2.0 g静脉滴注1次预防感染。术后24 h超声复查肱、股动脉穿刺处；术后24 h复查血常规、肾功能；术后每日查体。所有患者术后随访3～24个月，随访内容包括肾功能、跛行时间、跛行距离、静息痛、溃疡愈合等。

2 结果

2.1 具体入路、操作手法及介入技术 双侧股动脉联合入路8例，单侧肱动脉+单侧股动脉2例，单侧肱动脉+双侧股动脉5例。直接穿入法2例（2处），捻钻法13例（18处）。双向同步造影技术3例，抓捕技术3例，对吻技术10例，内膜下成型技术1例。全部应用小球囊技术、路径图技术和多角度透视技术。手术时间45～150 min，平均时间（77.8±26.9）min。住院时间3～7 d，平均时间（4.57±0.98）d。

2.2 治疗效果 19处闭塞病变完全开通，1例闭塞病变内径恢复80%（因扩张疼痛，支架未能完全扩张），开通成功率100%。术后患肢股动脉搏动正常，足背动脉搏动可触及，踝/肱指数从平均0.43±0.14升至平均0.93±0.25；2例足部溃疡均于术后1月内愈合，术后2月跛行全部消失。

2.3 围手术期并发症 2例出现下肢疼痛，扩张血管后疼痛消失。无蓝趾、急性动脉栓塞及血栓形成、动脉夹层、假性动脉瘤及造影剂肾病等并发症发生。

2.4 随访情况 随访期间无血管闭塞、蓝趾、血栓形成、动脉夹层、假性动脉瘤、造影剂肾病、血肿形成、感染及神经损伤等并发症。

3 讨论

介入治疗技术和外科开放手术是主-髂动脉闭塞症的主要治疗方式，介入治疗的结果与闭塞疾病的分型及特性相关，而手术治疗的结果与合并症数量和外科开放手术风险因素的多少相关，应根据病变的类型选择合适的治疗方法。外科手术进行动脉血流重建后的成功率及通畅率高于介入治疗，外科动脉血管重建适于弥漫病变和（或）少而轻的病变。而介入治疗适用于局灶性病变和有外科手术禁忌的患者[4]。

近年来，随着材料、器械不断更新和介入治疗技术的不断进步，主-髂动脉硬化性闭塞症的介入治疗比率不断增加，结果表明介入治疗成功率高，死亡率及并发症低。虽然通畅率低于外科开放手术血管重建（包括血管置换、解剖旁路、解剖外旁路三种方式），但是通过经皮再次干预的再通畅率与手术治疗比较无统计学差异[5,6]。

表1 主要病变位置、例数、入路、操作手法及操作技术

有文献报道，在经验丰富的血管介入中心主-髂动脉硬化闭塞症的介入治疗指征可以扩展到复杂的TASC II C型和D型病变，即使是主动脉远端或者主动脉分杈病变[7]。也有文献报道介入治疗是严重的（TASCII C or D）主-髂动脉硬化闭塞症住院患者的首选[8]。

由于复杂主-髂动脉病变具有穿刺困难、难以通过病变等特点，单一入路常常难以成功开通病变，因此我们尝试应用多入路联合治疗复杂主-髂动脉硬化性闭塞症，15例20处病变全部开通，结果令人满意。

3.1 如何选择入路 常用的入路联合方式包括股股联合、单肱单股联合、单肱双股联合。入路的合理选择需要全面的术前评估，除了病变血管的血管超声和（或）CTA和（或）MRA等评估以外，还应包括所有可能入路的血管超声和（或）CTA和（或）MRA评估及病人全身状况的评估。所有患者的入路一般应在术前讨论中确定，必要时在术中造影后调整。

病变仅累及髂总动脉开口时，残余管腔短浅，经对侧股浅动脉逆行跨越途径无法为导丝和鞘管提供足够介入操作的支撑力，即使是翻山鞘管有时候也难以提供足够的支撑力进行介入操作。因此病变累积髂动脉开口时，可以选择股股联合入路或者单肱单股联合入路，必要时可以选择单肱双股联合入路。

单侧长段病变时，选择对侧股动脉入路，必要时在路径图引导下增加患侧股动脉入路，即股股联合入路。双侧长段病变时选择单肱单股入路或单肱双股入路。由于导丝有时难以通过长段病变，需要双向尝试通过闭塞病变，因此最终入路常常为单侧肱动脉+双侧股动脉。

累及近肾腹主动脉时，球囊扩张或支架置入时容易将斑块或血栓的碎片挤入肾动脉导致急性肾动脉血栓或栓塞。如果闭塞病变近端在开口以下则可以尝试介入治疗，选用单肱单股入路。若病变上缘与左肾动脉下缘齐平，则斑块或血栓的碎片进入肾动脉风险较大，不宜行介入治疗。

若是以上两种或两种以上复杂病变同时出现，应根据实际情况选择合适的入路进行介入治疗，调整策略，可分期、分次治疗。

3.2 附加技术的应用 操作手法包括直接穿入法和捻钻法，直接穿入法常可轻易通过较软的斑块，而较硬的斑块应用捻钻法一般可通过病变区域。操作技术包括双向同步造影技术、抓捕技术、小球囊技术、路径图技术、盲穿技术、对吻技术、多角度透视技术及内膜下成型技术。病变远端显示不清时应用双向同步造影技术可以使成像更清楚。只能单向通过病变时，病变离穿刺点较远控制精度不够需从另一入路进行介入操作时或需从另一入路应用较大球囊支架时，应用抓捕技术。为了避免血管破裂、动脉夹层、斑块脱落导致栓塞等并发症，有时可应用小球囊技术进行预扩张，之后应用较大球囊扩张恢复血管内径。动脉搏动减弱或消失时，穿刺失败率高，并发症多，应用路径图技术可以明显增加穿刺成功率及减少并发症，不建议应用盲穿技术。累及髂动脉开口时，需要应用对吻技术将斑块稳定在双侧髂动脉之间，预防斑块移位，避免一侧髂动脉狭窄甚至是闭塞。多角度透视技术可以随时监控导丝是否在血管内行进，可以避免导丝穿透血管造成动脉夹层、假性动脉瘤或血肿形成。当导丝经过正向或逆向均不能通过闭塞病变时，导丝不能进入真腔且确定只能进入内膜下时，内膜下成型技术也可以作为改善远端血流的选择之一，但是要严格控制精度，本组仅有1例应用内膜下成型技术成功进行了血流重建，但是当术中造影发现造影剂漏至血管外时，应及时给予球囊压迫，避免血肿形成。由于内膜下成型技术容易形成夹层、血肿及假性动脉瘤，因此不建议选择内膜下成型。如果导丝进入内膜下，应退出，多次尝试，结合多角度造影，导丝进入真腔的可能将大大增加。

3.3 主-髂动脉硬化性闭塞症介入治疗的并发症主-髂动脉硬化性闭塞症介入治疗的并发症包括动脉夹层、假性动脉瘤、动脉破裂、血肿形成、动脉栓塞、血栓形成、造影剂肾病、肱动脉痉挛和神经损伤等急性并发症，也包括支架断裂、支架移位、支架内血栓形成、支架内膜增生及闭塞等远期并发症。

介入技术并发症的发生与介入医师术前、术中、术后的处理不当相关。全面的术前评估、术前准备、术中术后处理及熟练的操作可以预防并发症的发生，尤其是围手术期并发症。

一般情况下，术前应备好大小适宜的止血球囊、覆膜支架等物品。当出现动脉夹层、假性动脉瘤及动脉破裂时，立即应用大小适宜的止血球囊压迫止血，然后应用覆膜支架盖住裂口并再次以球囊扩张使支架与血管壁之间贴合良好。如果出血较多且难以止血或者血管裂口较大，在止血球囊压迫的情况下急诊转外科手术治疗。一旦出现动脉栓塞或血栓形成，立即导管取栓或导管溶栓，并给予规范的抗栓治疗。在血肿形成后及时行动脉造影或超声造影等影像检查，确定有无继续出血的裂口，如果有明确的裂口，及时应用覆膜支架覆盖裂口。如果血肿不再增大且血肿内无血流，则每日行超声复查，等待血肿机化吸收。巨大血肿形成后会压迫周围组织、血管及神经造成损伤，甚至出现骨筋膜室综合征这样的严重并发症。未出现并发症时随访观察，出现并发症时应及时切开减压。

本研究中，所有患者通过合理的入路选择、操作手法及操作技术的综合应用成功的开通了所有闭塞病变，无严重并发症发生。虽然本组病例较少，但是目标血管全部开通，增加介入医师处理复杂血管病变的信心。

随着杂交手术在各个血管中心的不断推广，虽然通过介入技术不能全部开通目标血管，但是大大缩短了外科开放手术的操作步骤和操作时间，从而降低手术风险和并发症的发生率。

多入路联合介入治疗复杂主-髂动脉硬化性闭塞症安全、有效，可以显著增加介入治疗成功率及减少并发症。而合理的入路选择、操作技术的综合应用、全面的术前评估可以扩大主-髂动脉硬化性闭塞症的介入治疗范围。

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