糖尿病与腹透液蛋白丢失量对腹膜透析患者心脏结构的影响

万美燕，张树俭，崔永军， 隋小妮，于龙丽，邹作君

随着糖尿病发病率的逐年攀升，糖尿病已成为全球范围内引起终末期肾病的最主要原因。持续性非卧床腹膜透析（CAPD）因其血流动力学影响小、保护残存肾功能等优势逐渐成为糖尿病肾脏病尿毒症期患者治疗的主要方式。腹膜透析（PD）过程中大量蛋白丢失等导致CAPD患者营养不良、心血管事件增加，是死亡率增加的重要原因。研究显示，PD患者心血管发生率达40%～60%[1]。目前，已有研究证实，CAPD患者每日腹透液蛋白排泄量独立于年龄、糖尿病史，是心血管事件的显著独立危险因子[2]。对于糖尿病与非糖尿病CAPD患者腹膜蛋白丢失量对心脏结构和功能的影响尚未检索到相关报道，因此本研究探讨糖尿病对PD患者腹膜蛋白丢失及心脏结构和功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年6月至2012年12月山东省青岛市市立医院肾内科行CAPD至12个月的病情稳定的患者68例。其中糖尿病肾脏病患者32例，非糖尿病肾病患者36例。年龄平均55.7（32～78）岁，所有患者均使用美国Baxter公司1.5%或2.5%的葡萄糖乳酸透析液。双联系统行CAPD治疗。排除入选前及观察期间出现感染、肿瘤、急性炎性反应、急性冠脉综合征者。

1.2 方法

1.2.1 腹透液蛋白丢失量：所有患者收集24 h腹透液，混匀后取10ml做标本送检，采用焦酚红钼酸物染色法检测。

1.2.2 血浆白蛋白、血肌酐、血尿素氮：在患者腹膜透析治疗前及行CAPD治疗至12个月时，抽取空腹静脉血5ml送检，采用本院检验科全自动生化分析仪检测。

1.2.3 心室结构和功能检测方法：用美国通用公司Vivid数字彩色多普勒超声诊断仪由我院同一专业超声医师盲法完成，测量患者腹膜透析治疗前与行CAPD治疗至12个月时左心房前后径、左心室前后径、室间隔厚度、左心室后壁厚度及左心室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件包进行统计分析，描述性变量用（±s）表示；组间比较采用独立样本资料t检验；变量间的相关性分析使用Pearson/Spearman相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病与非糖尿病患者透析前情况比较 两组患者共68例，平均年龄56.7（32～78）岁，其中糖尿病组患者32例，平均年龄59.2（53～67）岁，男∶女为14∶18。非糖尿病组患者36例，其原发病为：慢性肾小球肾炎27例，高血压肾病8例，系统性红斑狼疮1例，平均年龄52.7（32～78）岁，男女比例为15∶21（见表1）。

2.2 糖尿病组患者腹膜透析治疗前后指标的比较糖尿病PD患者经腹膜透析治疗12个月后，血清肌酐（umol/L）（709±141.35 vs. 659±128.53）、尿素氮（mmol/L）（18.26±4.38 vs. 16.21±5.28）与白蛋白（g/L）（34.97±3.38 vs. 33.62±3.07）水平出现了降低，差异并不显著，心脏各指标变化不明显。见表2。

2.3 非糖尿病组患者腹膜透析治疗前后指标的比较 非糖尿病PD患者经（PD）治疗12个月后，生化指标变化不明显，心脏指标出现了好转，表现为透析治疗后，室间隔厚度（IVST）（mm）（11.62±1.01 vs. 10.92±0.95）、左室后壁厚度（LVPWT）（mm）（10.09±0.92 vs. 9.67±0.83）与LVEF（%）（59.26±3.99 vs. 61.78±4.51）与透析前的差异有显著性。见表3。

2.4 糖尿病组与非糖尿病组患者透析后情况比较 透析1年后，糖尿病组较非糖尿病组患者血浆白蛋白（g/L）（33.62±3.07 vs. 35.93±2.91）更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；腹透液蛋白丢失（g/L）则糖尿病组较非糖尿病组患者（6.54±1.19 vs. 5.52±1.21）漏出多，差异有统计学意义（P＜0.05）。心脏结构方面，糖尿病组较非糖尿病组IVST（mm）（11.59±1.13 vs.10.92±0.95）与LWPWT（mm）（10.11±0.96 vs.10.92±0.95）明显增厚，LVEF（%）（59.25±3.32 vs 61.78±4.51）则明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 糖尿病与非糖尿病组透析前各项指标比较

表2 糖尿病组腹膜透析治疗前后各指标的比较

表3 非糖尿病组腹膜透析治疗前后各指标的比较

表4 糖尿病与非糖尿病组透析后各项指标比较

2.5 腹透液蛋白丢失与血浆白蛋白、心脏结构和功能的相关性分析 相关分析表明，腹透液蛋白丢失与血浆白蛋白水平和LVEF呈负相关（r=-0.476，P＜0.01；r=-0.269，P＜0.05），与IVST和LVPWT呈正相关（r=0.461，P＜0.01；r=0.346, P＜0.01），与LAD和LVD没有明显的相关性（r=0.089，P＞0.05；r=0.087, P＞0.05）。见表5。

表5 患者腹透液蛋白丢失与血浆白蛋白、心脏结构和功能的相关性

3 讨论

近年来，糖尿病引起的终末期肾病在我国呈明显的上升趋势，其中绝大多数患者接受透析治疗，PD作为慢性肾衰竭有效的替代治疗手段已经被越来越多的患者所接受。虽然腹膜透析对于糖尿病患者在理论上更优越，但糖尿病PD患者更易发生严重的营养不良[3]。对糖尿病PD患者及早评估，及时干预，对预后至关重要。

正常腹膜类似于肾小球滤过膜，也具有分子屏障和电荷屏障，其毛细血管内皮细胞表面覆盖的细胞外被，其糖链富含唾液酸，带负电荷，相互排斥伸展，形成一个带负电荷的弥散屏障防止带负电荷的蛋白质丢失[4]。长期糖尿病可累及微血管，如腹腔内毛细血管，导致腹膜的电荷屏障的破坏，蛋白质的丢失增加。国外研究已证实，在伴有糖尿病的PD患者中，腹透液蛋白的水平较非糖尿病肾病PD患者高[5]。近年来，国内研究证实，糖尿病肾病PD患者腹膜血管病变加重电荷屏障的损害，增加腹透液中蛋白丢失[6]。Nakamoto等[7]发现，糖尿病CAPD患者腹透液蛋白丢失是预测患者低蛋白血症的独立危险因素[5]。国内大量研究证实，腹透液蛋白丢失与血浆白蛋白呈负相关关系。本研究显示糖尿病组在治疗后，虽然以血肌酐、尿素氮为代表的代谢废物的水平较透析前降低，但是血清白蛋白水平也出现了下降，而非糖尿病组腹透治疗前后并未出现上述改变。结合糖尿病组的腹透液蛋白丢失量较非糖尿病组明显增多，考虑上述改变的出现，与糖尿病患者进行腹膜透析治疗后，蛋白丢失量增加，加重了患者的营养不良有关。

Amann等[8]研究表明，糖尿病肾脏疾病PD患者肾素-血管紧张素系统活化，促发氧化应激反应，形成微炎性反应状态，可引起腹膜的内皮细胞功能受损，导致腹膜通透性增加。最近的研究证实，腹透液白蛋白的排泄率可能是心血管病变的一个重要预测因子[9]。目前国内主要采用葡萄糖透析液，对腹透液葡萄糖的吸收，导致体内血糖水平升高，加重血管内皮损伤，是PD患者心脏并发症的重要原因之一。本研究中，糖尿病组患者PD治疗前后心脏结构与功能出现了不同程度的下降，而非糖尿病组PD治疗前后心脏情况无明显改变。两组患者在治疗前后的不同变化，考虑与PD液蛋白丢失量有关。糖尿病患者行PD治疗后，蛋白丢失量明显增加，导致血白蛋白水平进一步降低，血浆胶体渗透压下降，体内水容易潴留在组织间隙，导致水清除不足，容量负荷增加，进而出现心脏结构和功能的改变。

本研究结果显示，糖尿病PD患者较非糖尿病PD患者血清白蛋白显著降低，这与糖尿病CAPD患者腹透液蛋白丢失有关，而腹透液蛋白丢失量则与心脏结构和功能的改变具有相关性。腹透液中蛋白丢失应得到充分重视，如能减少PD患者腹透液蛋白丢失，可能将减少PD患者心脏并发症，进而提高生存率。本研究仅对PD治疗至12个月的患者进行了临床研究分析，对于糖尿病与非糖尿病PD患者腹透液蛋白丢失量与心脏结构和功能的研究仍需更长时间、更大型的临床长期随访调查研究来进一步证实。

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