麻醉深度对体外循环脑损伤的影响

蒋迅

（九江市第一人民医院麻醉科，江西 九江332000）

目前，在心脏直视手术中多采用体外循环技术，可明显提高心脏手术成功率，降低围术期死亡率和并发症发生率。然而，体外循环引起的脑损伤目前仍无有效的预防、治疗措施［1］。为探讨麻醉深度对体外循环脑损伤的影响，对64例不同麻醉深度下行瓣膜置换术的患者进行了研究。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院在2013年1月至2014年1月收治的体外循环下行瓣膜置换术的患者64例作为研究对象，ASA分级：Ⅲ级23例，Ⅳ级41例，其中男29例，女35例，年龄25～67岁，平均（51.4±3.9）岁。手术类型：三瓣置换术3例，双瓣置换术20例，三尖瓣置换术2例，二尖瓣置换术26例，主动脉置换术13例。排除标准：脑血管疾病、糖尿病、高血压、精神及神经病史者，心肺流转时间（CPB）＜30min者，肝肾功能障碍者。根据麻醉深度的不同，分为A组（BIS值30～45）和B组（BIS值45～60），每组32例，两组患者一般资料差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前30min肌注0.3mg东莨菪碱、10mg吗啡。患者入手术室后使用脑电图检测仪，全程予以BIS监测。局麻下做桡动脉穿刺，进行 MAP监测，依次缓慢静注0.5mg／kg利多卡因、0.1mg／kg咪达唑仑、1μg／kg舒芬太尼、0.3mg／kg依托咪酯、1.0mg／kg罗库溴铵。在BIS值降至60以下，肌松满意后，做气管插管，与麻醉机相连接，进行机械通气。对右颈内静脉进行穿刺，顺行留置静脉导管（7F），分别与输液装置和测压装置进行来凝结，再逆行留置静脉导管（5F），将导管尖端送至颈内静脉球部，并以肝素冲洗管道。术中给予七氟烷吸入，转流时停用七氟烷，泵注丙泊酚，切皮及锯胸骨前，均予以1μg／kg舒芬太尼，并间断静注0.1mg／kg哌库溴铵，以维持肌松程度和麻醉深度。

1.2.2 体外循环法 应用Jostra－20型体外循环机、Medtronic成人膜式氧合器，在对管路进行肝素化后，连通体外循环，在动脉端设有微栓滤过器，做非搏动性灌注。将4℃的晶体高钾液灌注进主动脉根部，待心跳停止后，将灌注流量维持在每平方米2.2～2.6L／min，MAP、CVP分别维持在50～80mmHg、0～5cmH2O。在降温期，让鼻咽温度降低到32～35℃，使用α稳态管理血气，让pHa值保持7.35～7.45。体外循环过程中要监测ACT，以了解凝血状态，根据需要可追加肝素。

在体外循环各时间点（T0：体外循环前；T1：体外循环30min；T2：体外循环停止即刻；T3：体外循环结束后1h）分别采集3ml颈内静脉球部血液，离心10min后，取上层清夜，冷冻保存，已备检验，并另外采集1ml颈内静脉球部血、1ml桡动脉血做血气分析，并进行血清S－100β蛋白检验。

1.2.3 观察指标 计算、比较两组患者各时间点的SjvO2（颈内静脉球血氧饱和度）、AVDO2（动静脉球血氧含量差）、CEO2（脑氧摄取率）、血清S－100β蛋白水平。并应用MMSE（简易精神状态检查量表）评价两组患者术前1d和术后1d的认知功能（MMSE评分）情况。

1.3 统计学分析

本次研究数据采用软件SPSS18.0进行处理，数据比较采用t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者不同时刻的各项指标变化比较详见表1。从表1可知，两组患者T1时刻的SjvO2、AVDO2、CEO2水平均明显低于T0时刻（P＜0.05）；T2、T3时刻的AVDO2、CEO2水平与T0时刻相比，无统计学差异（P＞0.05）。A组在T1时刻的AVDO2、CEO2水平均显著低于B组（P＜0.05）。A组T2、T3时刻的血清S－100β蛋白均显著低于B组（P＜0.05）。

表1 两组患者不同时刻的各项指标变化比较

A组术前1d及术后1d的 MMSE评分分别为（28.22±0.96）分、（27.68±0.76），B组分别为（28.27±0.99）、（26.02±0.65）分。两组患者术前1d的 MMSE评分比较无统计学差异（P＞0.05）；A组术后1d的MMSE评分显著高于B组（P＜0.05）。

3 讨论

有文献报道显示，体外循环手术后有19～57%的患者脑损害持续时间会超过6个月，其不仅会延迟病人出院时间，加重病人的经济负担，更会降低病人的生活质量［2］。麻醉深度的变化，会对脑氧代谢产生明显影响，而脑代谢失衡、麻醉深度又会对脑血流产生影响。有研究显示［3］，在麻醉状态下，脑电双频指数值为70时，其中枢代谢率会降低30%，脑电双频指数为30时，中枢代谢率降幅高达70%。

在体外循环过程中，会对脑氧供需平衡产生影响，导致脑代谢紊乱而引发脑损伤［4］。BIS值可反映麻醉深度和镇静程度，BIS值越低，麻醉程度越深［5］。本次研究结果显示：麻醉程度较深的A组T1时刻的AVDO2、CEO2水平均显著低于麻醉程度较浅的B组（P＜0.05）；A组术后1d的MMSE评分显著高于B组（P＜0.05）。这表明不同的麻醉深度会对体外循环脑损伤造成不同的影响，较深麻醉可发挥一定的脑保护作用，临床上可根据BIS监测值控制麻醉深度，以减少体外循环脑损伤。

［1］邱永升，徐庆.婴幼儿体外循环中应用右美托咪啶对S－100β蛋白及NSE的影响 ［J］.实用医学杂志，2013，29（18）：3100－3101.

［2］费青.丙泊酚对颅内手术患者脑缺血缺氧性损伤的影响 ［D］.河北医科大学，2012.

［3］刘雪峰，苏远强，彭浩源，等.不同麻醉深度下重度创伤患者全麻诱导插管期间血流动力学的变化 ［J］.广东医学，2013，34（14）：2208－2210.

［4］张华朋，赵光宗.异丙酚和异氟醚麻醉对颅脑损伤患者围术期血清热休克蛋白70水平的影响 ［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2011，20（1）：35－36.

［5］邹伟伟，刘志群，戚志超，等.创伤休克患者不同麻醉深度下诱导插管的血流动力学变化 ［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（5）：401－403，407.