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麻醉深度对体外循环脑损伤的影响

2014-12-01蒋迅

长江大学学报(自科版) 2014年27期
关键词:体外循环脑损伤时刻

蒋迅

(九江市第一人民医院麻醉科,江西 九江332000)

目前,在心脏直视手术中多采用体外循环技术,可明显提高心脏手术成功率,降低围术期死亡率和并发症发生率。然而,体外循环引起的脑损伤目前仍无有效的预防、治疗措施[1]。为探讨麻醉深度对体外循环脑损伤的影响,对64例不同麻醉深度下行瓣膜置换术的患者进行了研究。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院在2013年1月至2014年1月收治的体外循环下行瓣膜置换术的患者64例作为研究对象,ASA分级:Ⅲ级23例,Ⅳ级41例,其中男29例,女35例,年龄25~67岁,平均(51.4±3.9)岁。手术类型:三瓣置换术3例,双瓣置换术20例,三尖瓣置换术2例,二尖瓣置换术26例,主动脉置换术13例。排除标准:脑血管疾病、糖尿病、高血压、精神及神经病史者,心肺流转时间(CPB)<30min者,肝肾功能障碍者。根据麻醉深度的不同,分为A组(BIS值30~45)和B组(BIS值45~60),每组32例,两组患者一般资料差异不具有统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前30min肌注0.3mg东莨菪碱、10mg吗啡。患者入手术室后使用脑电图检测仪,全程予以BIS监测。局麻下做桡动脉穿刺,进行 MAP监测,依次缓慢静注0.5mg/kg利多卡因、0.1mg/kg咪达唑仑、1μg/kg舒芬太尼、0.3mg/kg依托咪酯、1.0mg/kg罗库溴铵。在BIS值降至60以下,肌松满意后,做气管插管,与麻醉机相连接,进行机械通气。对右颈内静脉进行穿刺,顺行留置静脉导管(7F),分别与输液装置和测压装置进行来凝结,再逆行留置静脉导管(5F),将导管尖端送至颈内静脉球部,并以肝素冲洗管道。术中给予七氟烷吸入,转流时停用七氟烷,泵注丙泊酚,切皮及锯胸骨前,均予以1μg/kg舒芬太尼,并间断静注0.1mg/kg哌库溴铵,以维持肌松程度和麻醉深度。

1.2.2 体外循环法 应用Jostra-20型体外循环机、Medtronic成人膜式氧合器,在对管路进行肝素化后,连通体外循环,在动脉端设有微栓滤过器,做非搏动性灌注。将4℃的晶体高钾液灌注进主动脉根部,待心跳停止后,将灌注流量维持在每平方米2.2~2.6L/min,MAP、CVP分别维持在50~80mmHg、0~5cmH2O。在降温期,让鼻咽温度降低到32~35℃,使用α稳态管理血气,让pHa值保持7.35~7.45。体外循环过程中要监测ACT,以了解凝血状态,根据需要可追加肝素。

在体外循环各时间点(T0:体外循环前;T1:体外循环30min;T2:体外循环停止即刻;T3:体外循环结束后1h)分别采集3ml颈内静脉球部血液,离心10min后,取上层清夜,冷冻保存,已备检验,并另外采集1ml颈内静脉球部血、1ml桡动脉血做血气分析,并进行血清S-100β蛋白检验。

1.2.3 观察指标 计算、比较两组患者各时间点的SjvO2(颈内静脉球血氧饱和度)、AVDO2(动静脉球血氧含量差)、CEO2(脑氧摄取率)、血清S-100β蛋白水平。并应用MMSE(简易精神状态检查量表)评价两组患者术前1d和术后1d的认知功能(MMSE评分)情况。

1.3 统计学分析

本次研究数据采用软件SPSS18.0进行处理,数据比较采用t检验或χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者不同时刻的各项指标变化比较详见表1。从表1可知,两组患者T1时刻的SjvO2、AVDO2、CEO2水平均明显低于T0时刻(P<0.05);T2、T3时刻的AVDO2、CEO2水平与T0时刻相比,无统计学差异(P>0.05)。A组在T1时刻的AVDO2、CEO2水平均显著低于B组(P<0.05)。A组T2、T3时刻的血清S-100β蛋白均显著低于B组(P<0.05)。

表1 两组患者不同时刻的各项指标变化比较

A组术前1d及术后1d的 MMSE评分分别为(28.22±0.96)分、(27.68±0.76),B组分别为(28.27±0.99)、(26.02±0.65)分。两组患者术前1d的 MMSE评分比较无统计学差异(P>0.05);A组术后1d的MMSE评分显著高于B组(P<0.05)。

3 讨论

有文献报道显示,体外循环手术后有19~57%的患者脑损害持续时间会超过6个月,其不仅会延迟病人出院时间,加重病人的经济负担,更会降低病人的生活质量[2]。麻醉深度的变化,会对脑氧代谢产生明显影响,而脑代谢失衡、麻醉深度又会对脑血流产生影响。有研究显示[3],在麻醉状态下,脑电双频指数值为70时,其中枢代谢率会降低30%,脑电双频指数为30时,中枢代谢率降幅高达70%。

在体外循环过程中,会对脑氧供需平衡产生影响,导致脑代谢紊乱而引发脑损伤[4]。BIS值可反映麻醉深度和镇静程度,BIS值越低,麻醉程度越深[5]。本次研究结果显示:麻醉程度较深的A组T1时刻的AVDO2、CEO2水平均显著低于麻醉程度较浅的B组(P<0.05);A组术后1d的MMSE评分显著高于B组(P<0.05)。这表明不同的麻醉深度会对体外循环脑损伤造成不同的影响,较深麻醉可发挥一定的脑保护作用,临床上可根据BIS监测值控制麻醉深度,以减少体外循环脑损伤。

[1]邱永升,徐庆.婴幼儿体外循环中应用右美托咪啶对S-100β蛋白及NSE的影响 [J].实用医学杂志,2013,29(18):3100-3101.

[2]费青.丙泊酚对颅内手术患者脑缺血缺氧性损伤的影响 [D].河北医科大学,2012.

[3]刘雪峰,苏远强,彭浩源,等.不同麻醉深度下重度创伤患者全麻诱导插管期间血流动力学的变化 [J].广东医学,2013,34(14):2208-2210.

[4]张华朋,赵光宗.异丙酚和异氟醚麻醉对颅脑损伤患者围术期血清热休克蛋白70水平的影响 [J].中华行为医学与脑科学杂志,2011,20(1):35-36.

[5]邹伟伟,刘志群,戚志超,等.创伤休克患者不同麻醉深度下诱导插管的血流动力学变化 [J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(5):401-403,407.

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