益气逐瘀利水方治疗青少年腰椎间盘突出症的疗效观察

韩松，姜宏，孟祥奇，俞鹏飞

（苏州市中医医院骨伤科，江苏 苏州 215009）

近年来，青少年腰椎间盘突出症发病率逐年上升，有国内文献报道青少年腰椎间盘突出症发病率为0.65%～3.71%[1]，也有报道发病率为0.4%～6%[2]。本研究以青少年腰椎间盘突出症患者为研究对象，通过临床症状，生活质量评分，MR表现等多方面评估，首先着重观察益气逐瘀利水方的临床疗效，其次探讨青少年是否存在LDH重吸收可能，通过与成年患者进行对比，研究中医药治疗青少年腰椎间盘突出症的临床特点，影像学改变和促进重吸收作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

苏州市中医医院门诊与住院患者中，自2010-09-2012-06进行治疗并完成随访的腰椎间盘突出症患者106例，青少年组27例，男18例，女09例；年龄16～21岁，平均19.33±1.75岁。2次随访19例，3次随访7例，4次随访01例；病程0.5～36个月，平均8.11个月，1个月以内8例，1～6个月7例，6～12个月2例，12个月以上10例；成年组79例，男44例，女35例；年龄22～65岁，平均45.16±8.80岁，2次随访67例，3次随访10例，4次随访2例；病程0.5～36个月，平均11.43个月。

1.2 诊断标准

证候分类参照国家中医药管理局关于腰椎间盘突出症的诊断标准、证候分类方法[3]。西医诊断标准参照鲁玉来主编《腰椎间盘突出症》[4]诊断原则：症状、体征、影像学表现三者符合，缺一不可，并于其他疾病鉴别。所有患者再作Macnab分型[5]青少年组：P型4例，SE型5例，TE型11例，SQ型7例；成年组：P型10例，SE型21例，TE型23例，SQ型25例。

1.3 治疗方法

青少年组和成年组患者均在急性发作期选择性先以口服美洛昔康（7.5 mg qd）配合中药益气逐瘀利水方治疗1周，第2周起单纯服用中药益气逐瘀利水方治疗2～4个月，以消除神经根炎症或水肿，缓解症状，促进重吸收。益气逐瘀利水方组成：生黄芪、防己、当归、地龙、水蛭、木瓜、白芥子、威灵仙、白术、川芎。气滞血瘀型加用枳壳、木香、三棱莪术、牛膝等活血化瘀理气止痛等药物；湿热证加用连翘、生米仁、玄参等清热利湿药物；寒湿证加用桂枝、细辛、秦艽等散寒除湿药物；肝肾亏虚证加用仙灵脾、熟地、杜仲、补骨脂等药物。

1.4 观察指标

JOA评分[日本骨科学会（JOA）下腰痛评分标准][6]；Oswestry功能障碍指数问卷调查表（Oswestry Disability Index）[7]；指地距测量：指地距为患者直立，弯腰，伸臂，指尖与地面之间的距离；直腿抬高度数。本研究根据Saal[9]的分类并作细微调整，按吸收率的不同将可吸收程度分为五类：完全吸收：吸收率≥75%，明显吸收：50%≤吸收率＜75%，部分吸收：5%≤吸收率＜50%，几乎不变：-5%≤吸收率＜5%，增大：吸收率＜-5%。

1.5 影像学观察

所有患者均以西门子公司生产的超导型1.5T磁共振成像仪进行MR检查，用游标卡尺测量腰椎间盘突物上位椎体后缘到椎管后壁长度（椎管直径）a，突出物最高点到椎管后壁距离b（图示），对同一MRI片由两人独立各自测量2次，各自取平均值。

根据测量结果参照富田庄司法[8]，计算突出率=

1.6 疗效评定

对入选的患者随访，初诊进行JOA、ODI评分，直腿抬高度数和指地距测量、MRI检测等情况填写随访登记表。治疗2～24个月后，以返院门诊复查的方式再次评估、计算MRI突出率、吸收率，完善随访登记表，对患者的治疗前后症状改变进行全面了解，作出准确的评定。

1.7 统计学方法

使用统计软件SPSS 18.0进行统计分析。计量资料采用秩和检验、重复测量资料用方差分析、计数资料采用卡方检验、等级资料采用非参数检验的方法进行分析。

2 结果与分析

表1治疗前突出率、JOA评分、ODI指数、直腿抬高分布（±s）比较

表1治疗前突出率、JOA评分、ODI指数、直腿抬高分布（±s）比较

注：▲Mann-Whitney秩和检验，Z=-2.921，P=0.003△Mann-Whitney秩和检验，Z=-6.510，P=0.000■Mann-Whitney秩和检验，Z=-0.033，P=0.974□Mann Whitney秩和检验，Z=-0.795，P=0.426

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表2青少年组和成年组治疗前后JOA评分改变

表3两组治疗前后ODI指数比较

表4两组治疗前后直腿抬高平均度数对比

表5青少年组治疗前后指地距变化情况

表6青少年组和成年组突出率和吸收率（±s）比较

表6青少年组和成年组突出率和吸收率（±s）比较

注：▲青少年组治疗前后突出率经Wilcoxon符号秩检验，Z=-3.075，P=0.002△成年组治疗前后突出率经Wilcoxon符号秩检验，Z=-4.989，P=0.000■两组吸收率经Mann Whitney秩和检验，Z=-1.117，P=0.264

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表7青少年组和成年组吸收率比较

由表8、9、10所示所有突出类型都可出现不同程度的重吸收现象，所有106例中后纵韧带非破裂型40例出现明显吸收的0例；后纵韧带破裂型66例，出现明显吸收的12例；对于所有样本后纵韧带破裂型和后纵韧带非破裂型的吸收率进行fisher精确概率计算检验结果具有统计学意义（P=0.003）而出现完全吸收的5例均为SQ型，两组共有游离型32例，对于所有样本游离型与非游离型的吸收率进行fisher精确概率计算检验结果具有统计学意义（P=0.001）

表8青少年组突出类型与重吸收的关系

表9成年组突出类型与重吸收的关系

表10所有患者突出类型与重吸收的关系

3 讨论

3.1 青少年腰椎间盘突出症的发病率及流行病学特征

青少年腰椎间盘突出症临床少见。Wahren于1945年首次描述。其发病率较低，Parisini[10]等统计发现，0～25岁与45～49岁腰椎间盘突出症发病率之比为1/20，16～21岁患者又占所有青少年腰椎间盘突出症患者的60%。本院骨伤科2010-09-2012-03共诊治1889例腰椎间盘突出症患者，其中21周岁以下青少年患者32例。完成该次研究者27例子。其中的22例这在校学生，20/27例存在外伤史[12，13]。

3.2 青少年腰椎间盘突出症临床疗效问题探讨

我们发现青少年腰突症患者经过治疗后，多数JOA评分，ODI指数，直腿抬高均明显改善，但MR表现仅有个别案例发生了明显或完全重吸收。据此我们推测：青少年腰椎间盘突出症所产生的根性症状不仅仅是突出物的机械压迫所导致，神经根本身的炎症水肿也是产生症状的重要原因之一。所以当致压物吸收或位移后压迫解除，但由于神经根周围炎症水肿尚在所以症状依然发作。对于青少年腰椎间盘突出症要着重于症状治疗而不能拘泥于影像学表现。我们发现青少年腰椎间盘突出症患者中也存在个别的髓核重吸收案例，由于研究的样本量较小尚不能断言重吸收现象在青少年腰椎间盘突出症患者中是否会随着时间的推移而出现重吸收的几率。

3.3 益气逐瘀利水方治疗青少年腰椎间盘突出症的作用机制探讨

益气逐瘀利水方在古方防己黄芪汤和补阳还五汤的基础上化裁提出。该方重用黄芪、防己为君，利水消肿，益气健脾固表。椎间盘的髓核约70%-90%为水分，神经根受到腰椎间盘的压迫后亦会导致水肿，而汉防己中主要成分是防己碱，它具有较强的利水作用，可以减轻神经根的水肿。防己黄芪汤的益气利水作用与现代医学中的髓核吸收、神经根水肿缓解较为一致。补阳还五汤出于清代王清任所著《医林改错》，其主要适应证为半身不遂和痿症。腰椎间盘突出症患者的下肢疼痛麻木，无法活动，与中医的“半身不遂”相仿，而下肢的肌力减退，痿软无力表现又相当于中医的“痿证”。由此推论益气逐瘀利水方拟补阳还五之功，具有缓解神经根水肿，减少患者疼痛，缓解麻木，乏力，肌肉萎缩。此方中当归、川芎、白芥子为臣药，取其逐瘀化痰通络之功。当归、川芎合用即《普济本事方》中的佛手散，其共同成分阿魏酸具有清除氧自由基、抗血小板凝集的功效，当归多糖具有促红细胞生成作用，川芎嗪则有扩张血管，促进新生血管长入作用；白芥子主要作用为加快血液循环促进局部无菌性炎症吸收。地龙、水蛭、木瓜、威灵仙共为佐药，地龙、水蛭，等虫类药经现代医学研究证明具有抗血小板凝集、改善局部微循环的作用；叶勇[16]等对12例青少年腰椎间盘突出症患者以彩色多普勒超声行双下肢血液流变学观察，发现青少年腰椎间盘突出症患者患肢较健侧肢具有明显的血液流变学变化，明显存在胫后动脉灌注不足；威灵仙在本方中的作用主要依据是取象比类，此药软坚散结消骨鲠，对髓核也应具有“消融”作用。生甘草为使，调和诸药。全方补气行水，化痰逐瘀，共奏益气逐瘀利水之功。

3.4 研究展望

通过本研究我们认为：对于急性发作的不伴有马尾症状或单根受压神经麻痹的青少年腰椎间盘突出症患者可以选择保守治疗手段来改善症状。同时通过大样本研究，可以对于青少年腰椎间盘突出后髓核组织的重吸收进行探索，或许可以成为保守治疗青少年腰椎间盘突出症的一种新的思路。

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