放散式冲击波在腰椎椎间孔镜术后灼性神经痛的临床疗效观察

吕客，宋一平

（中国人民解放军第97医院疼痛康复科，江苏 徐州 221004）

经皮椎间孔镜下髓核摘除突出椎间盘治疗腰椎间盘突出症是目前临床应用及研究较多的一种微创治疗方法，因其手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复快，受到越来越多患者及医务人员青睐。我科自2012-07以来，采用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，取得较为满意疗效。笔者无意中发现放散式体外冲击波治疗椎间孔镜术后灼性神经痛取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入患者为2012-07-2014-02于我科住院行经皮椎间孔镜下髓核摘除及椎间孔扩大、射频热凝、纤维环成型术，术后出现下肢相应神经支配区的痛觉过敏及灼性神经痛的患者共16例。其中腰4-5椎间盘突出患者4例，腰5骶1椎间盘突出患者12例，男2例，女14例，年龄38～64岁，平均年龄52.6岁。16例患者临床表现全部为单侧症状，其中臀部出现症状患者2人，单纯有大腿症状者2人，单纯有小腿症状者2人，整个下肢症状者10人，以上患者应用药物脱水消肿、止痛、营养神经药物治疗5天后症状未见明显改善。

1.2 治疗方法

应用放散式冲击波治疗系统（瑞士STORZ公司，MP-100）对疼痛区域进行治疗，选用D20探头，压力：1.8-3.8bar，频率：10-16HZ，沿疼痛区域进行冲击治疗6000-9000次，每3天治疗1次，共行3次治疗。

1.3 评估方法

1.3.1 视觉模拟评分法（VAS）[1]通常是在一张白纸上画一条长10 cm的粗直线，左端写着“无痛”（0），右端写着“剧痛”（10）字样。患者在直线上相应部位做标记，测量“无痛”端至标记点之间的距离即为疼痛评分。重复3次取平均值。评估时间：治疗前，第1次治疗后，第3次治疗后。

1.3.2 JOA下腰痛评分[2]根据日本矫形协会（JapaneseOrthopaedic Association，JOA）下腰痛评分量表，对患者治疗前、治疗后2周、治疗后3个月时主观症状（9分）、临床体征（6分）、日常生活能力（activities of daily living，ADL）（14分）及膀胱括约肌功能（6-0分）进行评价，最高29分，最低0分。改善指数：治疗后评分-治疗前评分，根据评分结果计算改善率，改善率，改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%。评估时间：治疗前，治疗后2周，治疗后3月。

1.4 疗效评定

根据治疗前后腰部及下肢症状的改善程度、腰椎的活动度、下肢感觉及肌力情况、直腿抬高试验及间歇性跛行改善情况等，进行综合评估。治愈：腰部疼痛症状消失，腰椎活动度正常，下肢感觉、肌力正常，直腿抬高＞70°，生活自理能力正常；显效：腰部疼痛症状基本消失，腰椎活动度大部分恢复，下肢感觉、肌力大部分恢复，直腿抬高＞70°，生活自理能力基本正常；有效：腰部疼痛症状缓解，腰椎活动度部分恢复，下肢感觉、肌力部分恢复，直腿抬高＜60°，生活自理能力部分正常；无效：腰部疼痛症状无缓解，腰椎活动度无恢复，下肢感觉、肌力无恢复，直腿抬高同治疗前，生活自理能力差。

1.5 统计学方法

应用SPSS 12.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用“均数±标准差（±SD）”表示，VAS及JOA评分采用配对t检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

第一次治疗后及第3次治疗后的VAS疼痛评分与治疗前有显著统计学差异（P＜0.01）（表1）。经冲击波治疗后患者一般3天疼痛明显减轻，第6天经第2次治疗以后，患者疼痛基本缓解，趋于平稳（图1）。随访16例患者患者治疗后2周及3月后的JOA评分与治疗前相比，明显提高，有显著统计学差异（P＜0.01）（表1）。本次经冲击波治疗的16例患者有效率为100%，治愈率+显效率为75%（见表2）。

表1 患者治疗前后VAS、JOA评分比较（±SD，分）

表1 患者治疗前后VAS、JOA评分比较（±SD，分）

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图1 经治疗1-9天的患者的VAS变化曲线图

表2 患者治疗后疗效

3 讨论

椎间孔镜技术是在经皮椎间盘切吸技术的基础上发展而来的，椎间孔镜技术主要为TESSYS技术，即在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺，将直径7.5 mm的手术工作通道经椎间孔直接行椎间盘内或椎管内置入，在内窥镜可视下直接取出突出或脱出的椎间盘致压物。目前相关临床报道部分患者术后会出现神经根性痛觉过敏和灼样神经根痛，其发生率为7%-25%[3]。Choi等[4]报道相关发生率为8%，Jang等[5]报道发生率高达17%。目前关于腰椎椎间孔镜术后出现神经支配区域的灼性神经痛的发病机理尚不清楚，有学者认为手术过程中建立工作通道比较困难（如患者过于肥胖、腰5-骶1椎间盘突出症患者髂脊过高、患者椎体变异等原因），操作过程反复穿刺，或因工作套管安置太靠近椎间孔近端而挤压神经根和脊神经节，以及双极电频刀或激光过度使用，造成神经根和脊神经节过度刺激或损伤，引起神经支配区域的皮肤痛觉过敏而出现灼性神经痛。另一方面手术方式的选择也是其中原因之一。Hoogland等[6]采用TESSYS技术治疗1500余例各种类型腰椎间盘突出症，无一例发生以上并发症。同时性别差异也有可能是其中一个因素，本次研究16患者中有14例为女性，也说明这一点，考虑与女性患者机体激素变化有关。

体外冲击波疗法作为一种无创的治疗手段在骨肌系统疾病中取得较为显著的疗效，在骨科及疼痛领域得到广泛的应用。根据冲击波波源的产生，分为液电式、电压式、电磁式及气压弹道式四种，我们应用的气压弹道式体外冲击波治疗机（又称放散式体外冲击波）不同于其他三种治疗机，它不需要聚集能量，由气压弹道产生的柔和冲击波以放散状形式作用于治疗部位，具有操作简单、安全、疗效高等特点。我们将其应用于椎间孔镜术后神经根性痛觉过敏和灼样神经根痛等并发症，分析其治疗机制如下：（1）椎间孔镜术后，由于组织及脊神经受损后，持续的炎症刺激增强了机体对疼痛通路的反应，引起“外周敏化”及“中枢敏化”，神经支配区域的痛觉神经感受器发生继发性痛觉过敏，体外冲击波对人体组织的作用力较强，局部高强度的冲击波能对神经末梢组织产生强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，可以使神经敏感性降低，提高痛阈，神经传导功能抑制，从而缓解疼痛[7-9]；（2）体外冲击波还可改变伤害感受器对疼痛的接受频率，改变伤害感受器周围化学介质的组成，抑制疼痛信息的传递，达到缓解疼痛的目的[10-13]；（3）体外冲击波作用可以产生自由基，通过对自由基的调节，促进一些抑制疼痛的化学介质的释放，也可以缓解疼痛。另外冲击波机械效应、空泡效应、压电效应通过松解粘连、改善局部血液循环、增加细胞摄氧等方面的调节，也起到一定的止痛效果。

因此，放散式冲击波治疗腰椎椎间孔镜术后灼性神经痛有显著疗效，有报道，冲击波配合中医经络[14]效果更佳满意。本次报道在于给临床工作者提供临床参考，为腰椎椎间孔镜术后并发症的治疗提供一种治疗方法，以减轻患者痛苦、缩短术后住院日，提高临床疗效。但要从根本上减少椎间孔镜术后灼性神经痛的发生，还要靠手术人员在手术过程中，建立一个安全、可靠、精准的工作通道，减少术中反复穿刺对神经根的刺激，正是我们以后亟待要解决的问题。

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