硬膜外预先注射消炎镇痛液联合胶原酶治疗颈椎间盘突出症临床观察

郑新华，胡春华，吴和平，戴燚，张维义，孙银银

（1.湖北省武汉市中医院麻醉科，430014；2.湖北省中医院疼痛科，湖北 武汉 430074）

颈椎间盘突出症通常由颈神经根受压、牵拉或炎性刺激引发相应的神经支配区疼痛或功能障碍。其中炎性刺激在根性疼痛机制中起重要作用[1，2]。目前微创手术是治疗颈椎间盘突出症重要发展方向，我们采用在胶原酶治疗前一周先行颈椎硬膜外注射复合液进行消炎、止痛治疗。结果发现明显改善了胶原酶盘外溶盘术所存在的问题，解决了穿刺时置管困难或出血，也解决了颈椎间盘神经根粘连，抑制局部多种致炎化学物质，保证了穿刺和置管的稳定性和精确性，提高了胶原酶到达靶点的有效性，取得了良好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例，男31例，女49例，年龄在34～78岁之间，平均55岁；病程最短一年。入选标准：患者经过针灸、按摩、牵引、理疗等保守治疗无效或症状反复发作，均行MRI和CT检查，提示颈椎生理曲度变直或反弓，骨质增生，椎间隙变窄及椎间盘退变突出，诊断为颈椎间盘突出。其症状、体征与影像学改变相符合。随机分为A、B二组，A组40例，B组40例。排除突出椎间盘组织无钙化，髓核无游离，无显著性椎管狭窄，无严重心脑肺疾病，无凝血功能异常和严重过敏者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者住院后完善常规术前检查，术前对疼痛和麻木、上肢肌力、神经电生理进行评估和检查，与病人和家属谈话签同意书，练习俯卧位。随机将患者分为A、B两组。A组：对照组单纯C臂下颈硬膜外腔侧隐窝进路前间隙注射胶原酶，B组：实验组在胶原酶治疗前一周先进行颈硬膜外腔注射复合液（2%利多卡因2 ml+复方倍他米松1 ml+维生素B121 ml+0.9%NaCL 6 ml，共10 ml），再在C臂下颈硬膜外腔侧隐窝进路前间隙注射胶原酶。

1.2.2 治疗方法 患者侧卧位，用16 G硬膜外穿刺针，经进针点垂直皮面进针，直到C7左侧椎板及其上缘滑入小关节内缘遇到韧带，退出针芯，接装有2 ml生理盐水的5 ml注射器进针，阻力消失，有落空感，为突破黄韧带进入侧隐窝。回抽无血无液，推生理盐水无阻力，则可向头端置入硬膜外导管进入硬膜外前间隙或侧隐窝，C7-T1至最高病变椎间隙的距离，注入碘海醇2-3 ml造影，CT/C臂下证实造影剂位于病变部位前间隙。对多盘突出或膨出者，采用向下退管的方法。经硬膜外导管注入2%利多卡因2 ml，地塞米松1 ml，0.9%氯化钠2 ml，共计5 ml。每5 min针刺皮肤感觉，测量血压，脉搏，呼吸，肢体活动情况，30 min后未出现脊麻现象，麻醉平面符合管端所在位置。将胶原酶1200单位用0.9%氯化钠稀释至8 ml，分别均分地缓慢（15-20 min）注入颈硬膜外前间隙。注射完毕拔出导管，俯卧6 h。注射胶原酶10 min前静脉注射地塞米松5 mg。

1.2.3 术后处理 术后预防性抗炎，脱水（甘露醇）3 d，同时以颈托固定颈部，口服中药颈康复10 g/次，一日2次饭后服用，3周为一个疗程，服用2个疗程，出院后颈围固定3个月。

1.3 疗效评定

两组均通过门诊或者电话随访，时间为最短2周，最长3个月。根据改良的Macndb疗效评定标准临床：优：疼痛消失、无运动功能障碍，恢复正常工作和运动；良：偶有疼痛，能做轻微工作；可；有些改善，仍有疼痛，能坚持轻工作；差：有神经受压表现，需进一步治疗。

1.4 评分标准

疗效采用视觉模拟（Visualanaloguescale，VAS）评分标准：0～1分为无痛；2～4分为轻度疼痛；5～7分为中度疼痛；8～10分为重度疼痛。

1.5 统计学方法

用spss 17.0统计学软件进行数据分析处理。计量资料采用“均数±标准差（”表示，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方（x2）检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗后AB两组病例术后2周、1月、2月、3月VAS评分均较术前明显下降，差异有统计学意义（P﹤0．05），复合液＋胶原酶治疗组较单纯胶原酶组下降更明显，差异有统计学意义（P﹤0．05）（见表1）。A组：一次穿刺置管成功率82%，B组：一次穿刺置管成功率100%，两组均采用CT/C臂机造影显示导管位置和造影剂分布。A、B两组优良率分别为68%和87%（见表2）。所有患者无一例并发症发生。

表1两组患者治疗前后V A S评分

表2术后Macnab评分标准评价（n%）

3 讨论

颈椎间盘突出是机械压迫和无菌性炎症刺激，使神经根产生水肿，渗出及炎性反应，长期压迫和刺激就可导致颈硬膜外腔及神经根发生粘连。引发硬膜外静脉血流和淋巴的回流障碍，进一步加重对受累神经根的压迫，诱发颈部疼痛因素之一[3]。炎性介质和免疫物质释放对伤害性刺激感受器的恶性刺激，则是诱发颈病疼痛的另一重要机制[4]。本组研究颈部硬膜外腔预先1周直接注入利多卡因、复方倍他米松、维生素B12组成的复合液，使药物扩散到椎旁、椎间孔及临近组织，直接作用脊神经根和多处病变部位，解决病变部位的痉挛，减轻神经根充血、水肿、炎性粘连，间接机械减压，缓解疼痛，从而达到消炎的目的[5，6]。“扩大”了神经根间隙。为胶原酶治疗创造了有利条件。胶原酶治疗颈椎间盘突出有很多的报道，取得良好的疗效[7，8]。颈椎间盘外胶原酶治疗也有一部分患者注射以后出现疼痛加重，我们采用综合阶梯性的治疗后，二组研究结果显示：治疗后2周、1月、2月、3月，B组比A组明显降低，差异有统计学意义。充分表明与预先1周注射消炎镇痛药有关，与Samtr[9]等研究结果相似，解决了胶原酶治疗后的疼痛，同时也解决了在进行侧隐窝穿刺和置管过程中减少损伤血管和神经，置管能顺利到达硬膜囊前间隙，注射造影剂，CT/C臂充分证明导管位置的准确性。经置入侧隐窝进路前间隙的导管注射胶原酶，可使药物集中作用在病变侧隐窝和硬膜囊前间隙[10]。术后复查CT显示：本组治疗突出的椎间盘多数被溶解，溶解超过一半以上者占80%，A组优良率68%，B组优良率87%，B组明显高于A组。A组穿刺成功率82%，B组穿刺成功率100%。提示：预先1周消炎治疗，改善局部炎症环境对提高胶原酶的疗效有很重要的意义。证明综合治疗时间阶梯性也很重要，消炎镇痛药作用时间短，预先1周颈硬膜外注射，再给予胶原酶治疗，在作用时间上和药理作用配伍都起到了合理的应用。术后二组均联合口服中药颈复康，使两组病人总有效率得到提高[11，12]，这种综合性的治疗值得推广。

[1] Yamauchi M，Suzuki D，Niiya T，et al.Ultrasound-guided cervical nerve root block：spread of solution and clinical effect[J].Pain Med，2011，21：1526-1537.

[2] Narouze SN.Ultrasound-guided intereventional procedures in pain management：evidence-based medicine[J].Reg Anesth Pain Med，2010，35：55-58.

[3] 王保国.图解疼痛治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2010.445-446.

[4] Furman MB，Mehta AR，Kin RE，et al.Injectate volumes needed to reach specific land-marks in lumbar transforaminal epidural injectons[J].Spine，2010，2：625-635.

[5] 王文，刘建英，殷晓雪，等．经皮医用臭氧椎间盘内注射治疗颈椎间盘突出症的临床研究[J]．中国疼痛医学杂志，2007，13（1）：24-25.

[6] 祝建斌，祝未名.颈椎前入路神经根阻滞治疗神经根型颈椎病临床观察[J].中国疼痛医学杂志，2011，17：509.

[7] 王文，刘建英．胶原酶治疗颈椎间盘突出症的临床研究[J]．中国疼痛医学杂志，2000，6（2）：76.

[8] 孙涛，宋文阁．胶原酶化学溶解术再认识[J]．中国疼痛医学杂志，2013，19（1）：23-25.

[9] Samer N，Amaresh V，Leonardo K，et al.Ultrasound-guided cervical selective nerve root block：afluoroscopy-controlled feasibility study[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34：343-348.

[10]孙涛，马玲，宋文阁．细针微创注射胶原酶治疗神经根型颈椎病[J]．颈腰疼杂志，2005，26（3）：56-58.

[11]陈凤伟，李玉霞．颈复康颗粒配合颈牵引治疗颈椎病临床观察[J]．中草药，2006，37（5）：351-352.

[12]郑新华，吴和平，哈思远，等．中药颈复康结合胶原酶溶盘术治疗颈椎病近期疗效的临床观察[J]．中国疼痛医学杂志，2013，19（12）：767-768.