PDCA 循环管理在预防可达龙所致静脉炎中的应用

张惠，赵敏霞，刘锦屏

(江苏省连云港市第一人民医院心外科，江苏 连云港 222002)

PDCA 循环法是由美国戴明于1954年根据信息反馈原理提出的。按照:计划 (Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)顺序进行质量管理的标准化、科学化的循环体系。Plan 找出存在的问题，分析产生原因，针对这些原因制定相应的对策措施。Do 按对策措施的要求予以实施。Check 检查对策措施的实施结果是否达到预期目标。Action 根据检查结果，采取必要的措施巩固已取得的成果，对未达到的预期目标进行进一步的改进［1］。可达龙(药品名:盐酸胺碘酮注射液)是心脏科广泛应用抗心律失常药物，对室性、室上性心律失常均有效，具有药效好、副作用少、毒性低等优点。但泵入可达龙即使无药物外渗也可引起沿静脉走向出现红、肿、热、痛等静脉炎现象，严重者出现静脉硬结，如发现与处理不及时，给患者带来痛苦，甚至加重病情［2］。2013年我科开始将PDCA 循环管理法运用于预防可达龙所致静脉炎护理中，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

选取2013年1 月至12 月的68例应用可达龙的心律失常患者作为观察组，男38例，女30例，年龄45～72 岁;2012年1 月至12 月应用可达龙的心律失常患者60例作为对照组，男34例，女26例，年龄48～75 岁。2 组患者性别、年龄、病情、治疗方案、血管情况差异无统计学意义，有可比性。2 组患者选用相同型号的输液泵、延长管、静脉留置针、贴膜、稀释的溶液。

2 静脉炎分级标准

采用美国输液护理学会静脉炎程度的判断标准［3］。Ⅰ度:局部疼痛、红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结;Ⅱ度:局部疼痛、红肿或水肿，静脉有条索状改变，未触及硬结;Ⅲ度:局部疼痛、红肿或水肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。

3 方法

对照组采用常规护理方法，观察组采用以下PDCA 循环管理方法。

3.1 计划阶段(Plan)

3.1.1 现状调查 2012年1 月至12 月，对照组60例患者中26例发生静脉炎，发生率43.3%(Ⅰ度11例，Ⅰ度12例，Ⅲ度3例)

3.1.2 分析现状 全面客观分析心律失常患者泵入可达龙致静脉炎发生率高的现状，发现与以下几个因素有关:

3.1.2.1 药物因素 可达龙pH 值偏酸，酸性溶液对血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞，引起静脉炎的发生。有报道，高浓度可达龙输入时，其有效成分碘对血管刺激性大，当可达龙浓度6 mg/ml 时，经外周泵入超过48 h，静脉炎发生率可达88.2%，可见随着使用时间延长，静脉炎发生率增高，程度加重［4］。

3.1.2.2 护理因素 (1)护士缺乏可达龙注射液的相关知识，穿刺技术欠佳、静脉选择不当、封管方法不正确，没有选用单独通路。(2)护士责任心不足，对患者的宣教不细致，对早期出现的疼痛重视不够，未及时处理。(3)无菌操作不严格。(4)护士巡视不到位，依赖输液泵报警系统，外渗发现不及时，而引发静脉炎。

3.1.2.3 患者因素 (1)患者本身血管细、弹性差。(2)病情需要长时间使用可达龙。(3)患者对疼痛的忍耐性强，局部疼痛处理不及时。

3.1.3 制定管理目标 (1)挑选年资高、工作认真负责、经验丰富的护理人员组成质控小组，护士长任组长，分析并制定改进方案。(2)进行相关知识培训，共同制定知识宣教计划。(3)制定操作规范标准，并进行分层培训及建立考核标准。针对上述问题，结合我科的实际情况，建立了预防可达龙导致静脉炎的管理制度。

3.2 实施阶段(Do)(1)召开科务会，根据静脉血管的选择、静脉留置针的护理、留置时间、封管方法等作为主要问题，进行归纳分析，增强质控意识。(2)质控小组每周活动一次，进行定期阶段性总结。责任组长定期检查各班措施落实情况。(3)明确目的，结合患者的实际情况及临床经验，严格按照制定的制度执行。对照组:根据医嘱首次负荷剂量静推后，改用静脉泵输注，根据病情平均用药3～4 d，最长12 d 以上。观察组:给药方法、用药时间与对照差异无统计学意义。在持续静脉泵用药中采取以下措施。

3.2.1 血管的选择 静脉注射可达龙应尽量选择粗大、弹性好的上肢静脉，避开关节部位，如果高浓度的可达龙应选择中心静脉给药，由于中心静脉管径粗，药物泵入后很快被血液稀释，减少了药物对血管内皮的损伤。避免下肢静脉血管应用此药，下肢静脉瓣多，血流缓慢，药物停留比上肢长，容易发生静脉炎和静脉血栓。长期输注者要有计划使用血管，穿刺后妥善固定，以免针头移动引起静脉损伤，诱发静脉炎。单独使用静脉通路，不与其它药物同一静脉通路输注。

3.2.2 严格执行无菌操作 操作中使用的物品保持无菌，避免污染，局部消毒严格;加强静脉留置针操作训练，争取一次穿刺成功。留置针上贴膜注明时间，3～5 d 更换一次，密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛，出现异常，及时重新更换注射部位。

3.2.3 静脉炎预防措施 (1)泵入可达龙前，应首先做好防范措施，穿刺点局部上方使用土豆片外敷［5］，自穿刺点端开始沿静脉走向外敷土豆片，每2 h 更换1 次。因土豆含有淀粉、茄碱、龙葵素、盐等成分，淀粉可加快药物吸收，茄碱、龙葵素可缓解疼痛。《本草纲目》记载土豆有消肿止痛、活血化瘀之功效。(2)穿刺点的上方用75%酒精纱布湿敷，保鲜膜覆盖，此方法可使局部血液循环加快，血管扩张，减少药物对局部血管的刺激，减少了静脉炎的发生。

3.2.4 静脉留置针的护理 穿刺前严格检查包装及有效期，消毒范围大于8 cm;穿刺时严格执行无菌技术操作;穿刺后以无菌透明敷贴固定，注明日期，留置针保留3～5 d。外周泵入可达龙时尽量避免药物对同一血管的持续刺激，保留2个留置针，两侧上肢交替使用，每6～7 h 更换一次部位，使血管内皮有自我修复的时间，减少静脉炎的发生。输注过程中若发现穿刺点周围红肿、变硬、局部肿胀、疼痛等表现，应及时拔管，并行局部处理。

3.2.5 冲管方法 输注前后用生理盐水20 ml 冲管，此法能带走残留于血管壁上的药物，降低局部药物浓度，避免药物对血管壁的持续刺激，降低静脉炎的发生。有专家［6］指出可达龙与肝素接触后会出现结晶，为了避免上述症状的发生，输注完毕先用生理盐水20 ml 冲管后再用B-D 公司生产的导管冲洗器封管。导管冲洗器成分为生理盐水不含肝素，临床上使用效果良好。

3.2.6 药物浓度的控制 可达龙pH 值偏酸，所以临床上用5%葡萄糖注射液稀释，浓度超过3 mg/ml，外周静脉炎的发生率会增加，浓度控制在2.5 mg/ml 以下，发生静脉炎相对减少。外周静脉泵入＞1 h，浓度不应超过2 mg/ml，中心静脉置管除外，故泵入可达龙浓度不应超过3 mg/ml。同时相应缩短静脉给药时间，尽快过渡到口服给药。

3.2.7 健康宣教及用药观察 在应用可达龙期间，责任护士按照知识宣教计划反复向患者宣教及家属讲解药物使用过程中的注意事项［7］，可能出现的症状，静脉炎的表现及预防方法，泵入可达龙过程中，护士加强巡视，观察穿刺点有无红肿，只要患者主诉输液部位疼痛，不论是否肿胀，都应立即停止药物注入，并根据程度及时处理。

3.3 检查阶段(Check) 检查阶段是对计划阶段的一个判断，通过不断的督促检查保证管理体系的行之有效。采用质量持续控制模式，实行护理部、科护士长，护士长三级管理监控制度，制定考核标准，实行长效管理。责任组长负责检查患者穿刺部位情况，有无红肿、疼痛等静脉炎现象。询问患者，评估患者对相关静脉炎知识掌握程度。护士长不定期检查，做到随时发现问题、随时反馈、随时分析、及时解决。

3.4 处理阶段(Action) 对质量小组反馈的信息进行分析、讨论、制定整改措施，确定新的目标。根据检查结果，不断补充、修改计划，巩固已取得的成果，对存在的问题作为下轮PDCA 循环的根据和动力。

4 结果

应用PDCA 循环管理方法观察组68例患者中10例发生静脉炎，发生率14.7% (Ⅰ度4例，Ⅱ度6例，Ⅲ度为0例)，见表1。

表1 2 组患者静脉炎发生情况［例(%)］

5 讨论

随着可达龙在临床上的广泛应用，其不良反应—静脉炎已逐渐引起医护人员的重视。静脉炎是输注可达龙的常见并发症，严重影响了患者的休息与康复。治疗静脉炎的关键在于早指导、早预防、早发现。护理人员在使用可达龙时要加强责任心，消除危险因素，做好相关知识的宣教。加强巡视，避免药物外渗。常规护理缺乏严格的质量控制和及时的分析反馈，容易发生静脉炎，使患者对护理信任度降低。PDCA 循环管理法把管理工作的重点从“事后把关”转移到“事前预防”上来，可使工作在不断的循环中得到提高，实现质量不断创新。使用PDCA 循环的方法重视反馈与分析，不断总结经验，形成质量管理的良性循环体系，它从以往重在“检查结果”的管理转变到“产生结果进程和原因”的管理，通过计划、执行、检查、处理等逐一解决问题，并建立了预防可达龙所致静脉炎的系统化护理，减少了可达龙所致静脉炎的发生，减轻了患者痛苦，提高了护理质量。

［1］王平，卢岩，徐朝艳，等.PDCA 循环在我国护理领域应用进展［J］.解放军护理杂志，2003，20 (4):47－49.

［2］胡冰玉，韩蜜.质量管理小组在降低化疗性静脉炎中的作用［J］.中国现代护理学杂志，2005，2 (16):1508.

［3］付春华，赵雁，于莹，等.静脉输入硫酸镁预防诺维苯所致静脉炎的研究［J］.中华护理杂志，2002，37 (11):816－818.

［4］向悠琼，徐绍萍，黄茂华.新鲜马铃薯治疗深静脉置管所致静脉炎的体会［J］.局解手术学杂志，2009，18 (5):369.

［5］冯敏.可达龙注射液与肝素注射液存在配伍禁忌［J］.现代护理，2007，13 (33):3287.

［6］胡容.对临床健康教育存在问题的分析及对策［J］.中华护理杂志，2002，37 (11):841－843.

［7］李玮，张俊，乔燕舞，等.高浓度胺碘酮静脉泵入与静脉炎关系的临床研究［J］.心血管康复医学杂志，2004，13(6):594－595.