相对肾上腺皮质功能不全在脓毒症患者中发生率及与预后的关系

谭博，臧彬

(中国医科大学附属盛京医院ICU，辽宁 沈阳 110004)

脓毒症是重症医学科医务工作者经常遇到的问题之一，严重脓毒症患者病死率高达30%～60%，发病率约为11%～15%，并且以每年1.5%的速度增加［1］，脓毒症患者细胞因子和炎性介质激活下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA 轴)，即下丘脑分泌促皮质激素释放激素(CRH)，刺激垂体分泌促皮质激素(ACTH)，以促进肾上腺合成和释放皮质醇、雄性激素和醛固酮。重症患者伴发肾上腺皮质功能不全发生率达30%～70%，已有研究显示血浆皮质醇对促肾上腺皮质激素的反应性与感染性休克患者预后相关［2］，小剂量激素替代治疗可以改善伴有相对肾上腺皮质功能不全的感染性休克患者的预后［3－4］。本研究旨在探讨脓毒症患者相对肾上腺皮质功能不全的发生率及其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4 月至2014年3 月沈阳医学院附属中心医院重症医学科(intensive care unit，ICU)收治的脓毒症患者43例为试验组。年龄30～84 岁，中位年龄59 岁。其中男23例，女20例。入住ICU 时APACHE Ⅱ评分［5］9～36 分，平均23.64 分，中位评分24 分。健康组自愿者10 名作为对照组。

1.2 入组标准年龄≥18 岁;女性为非妊娠期妇女;预期生存时间≥5 d;入住ICU 时APACHEⅡ评分［5］＞8 分;符合2001年美国危重病(SCCM)、欧洲重症监护医学会(ESICM)等会议对脓毒症的诊断标准［6］。本研究经沈阳医学院附属中心医院伦理委员会批准，均经过患者或患者家属同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准年龄＜18 岁;女性处于妊娠期;预期24 h 内死亡或转出ICU 的患者;人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)携带者或者艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)感染者;基础疾病为血液系统疾病;原发或继发性肾上腺疾病，患有自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、硬化性关节炎、牛皮癣关节病)、既往肿瘤史，近期(6个月内)糖皮质激素使用史，免疫抑制剂应用史或接受过细胞毒性治疗，不愿意参与本研究和不能配合完成研究者。

1.4 观察指标 明确诊断后24 h 内试验组及对照组清晨空腹采血检测血浆皮质醇(T0)，静脉注射促肾上腺皮质激素250 μg，注射后60 min 再次检测血浆皮质醇水平(T60)，计算T60 与T0 的差值(△T)，以△T ＜9 μg/dl (248.4 nmol/L)作为相对肾上腺皮质功能不全的诊断标准［7］，同时记录脓毒症患者一般情况 (心率、呼吸、平均动脉压)，APACHEⅡ评分(24 h 内取最差临床指标计算)，动脉乳酸，白细胞计数，降钙素原，IL-6 水平，住院28 d 病死率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件分析，计量资料正态分布参数采用(x ±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验，非正态分布以极值(中位数)表示，采用秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组相对肾上腺皮质功能不全发生率51.1% (22/43)，健康对照组相对肾上腺皮质功能不全发生率10.0% (1/10)，试验组相对肾上腺皮质功能不全发生率明显高于对照组(P ＜0.01)。

试验组ICU 住院时间5～17 d，平均7.1 d，中位住院时间7.0 d。有感染病原学证据18例，无感染病原学证据25例。治疗结局:转出ICU 28例，死亡15例。将脓毒症患者分为相对肾上腺功能不全组及相对肾上腺功能正常组。2 组患者的一般状况(心率、呼吸、平均动脉压)，APACHEⅡ评分，动脉乳酸，白细胞计数，降钙素原，氧合指数差异均无统计学意义(P ＞0.05)(表1)。

表1 2 组患者一般情况比较()

表1 2 组患者一般情况比较()

试验组28 d 天住院病死率为34.9%(15/43)，其中相对肾上腺皮质功能不全组病死率50.0%(11/22)，明显高于相对肾上腺皮质功能正常组病死率(19.0%，4/21)(P ＜0.05)。

3 讨论

脓毒症患者机体在应激状态下被激活的HPA释放ACTH，刺激肾上腺皮质分泌皮质醇，但皮质醇水平仍不能满足机体炎症反应的需要，导致机体过度的炎症反应，最终造成组织损伤、器官功能障碍，目前已有研究发现脓毒症患者肾上腺皮质功能存在改变，皮质激素替代对稳定内环境具有重要作用［8－9］，弄清炎症因子与神经－内分泌－免疫网络之间的关系及相互作用机制可以为脓毒症早期诊断治疗和预后估计提供有力证据。

本研究中试验组相对肾上腺皮质功能不全发生率为51.1% (22/43)，明显高于对照组(10.0%，1/10)(P ＜0.01)，试验组相对肾上腺皮质功能不全组中病死率为50.0% (11/22)，明显高于相对肾上腺皮质功能正常组(19.0%，4/21)(P ＜0.05)。提示脓毒症患者肾上腺皮质功能存在变化，相对肾上腺皮质功能不全的脓毒症患者病死率明显增高。

脓毒症患者的病情进展及预后的影响因素多而复杂，本研究样本量较小，亚组中数据较少，对结果可能存在一定的影响，大样本的多中心研究结果将更具有说服力。

综上所述，肾上腺皮质功能不全在脓毒症患者中的发病率相对较高，肾上腺皮质功能状态对于判断脓毒症患者预后具有一定的指导意义，脓毒症患者皮质醇补充治疗能否改善预后将成为今后研究的方向。

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