不同管径电切镜在经尿道前列腺电切术中的应用效果比较分析

金 川，曾 锋，胡应明，伍洪彬，唐书君，张 伟

经尿道前列腺电切术至今仍是治疗前列腺增生的首选手术。对于在术中选择多大管径的电切镜进行手术较好，目前在国内没有一致意见。本文就1996 年12 月～2013 年12 月术者采用3 种不同管径及方式行TURP 治疗495例患者的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组495例患者均以尿流梗阻、前列腺症状评分、生活质量评分，结合直肠指检、B超明确诊断为前列腺增生。病例（随单位不同时期提供的电切镜种类）分为三组。A 组220例，年龄57～92 岁，采用F24号连续灌流式电切镜（奥林巴斯）；B组242例，年龄59～90岁，采用F24号间断灌流式电切镜（奥林巴斯）或附加膀胱穿刺造瘘；C 组33例，年龄60～82 岁，采用F26.5号持续灌注式电切镜（史塞克）。

1.2 手术方法 全部采用持骶麻醉，常规消毒润滑尿道后，由同一术者操作，将增生部分前列腺组织予以切除，创面电凝止血；术后3～7d 拔除尿管。术中出现失血性休克或术后血红蛋白＜70g/L，予以输血处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析。平均手术时间指标为t检验，其它指标为χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对495例患者进行了随访，随访时间2 个月～15年，平均7.25年。

2.1 平均手术时间、术中大出血、再次手术止血、术后输血四项指标：A组与B组比较，P＜0.01，有显著的统计学意义；TUR综合征：P＜0.05，差异有统计学意义，A 组好于B 组；远期尿道狭窄：A 组与B 组比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

2.2 尿道狭窄（远期）、尿道外口切开二项指标 A组和C组比较，P＜0.01，有显著的统计学意义，A组优于C 组；而术中大出血，P＞0.05，差异无统计学意义。B组和C组比较尿道狭窄（远期）、尿道外口切开二项指标，P＜0.01，有显著的统计学意义；而术中大出血B组和C组比较，P＞0.05，无统计学意义，见表1。

表1 三种TURP术式术中安全性与术后主要严重并发症比较（n）

3 讨论

随着经尿道电切设备的不断改进以及术者技术的进步和经验积累，目前很多医院已将TURP作为常规手术开展。但不少基层医院仍使用普通电切镜设备，其术中安全性及术后严重并发症的预防仍有待解决。影响TURP 术中安全的主要危险因素是大出血及TUR综合征。其发生与病例选择、手术技巧、手术经验、术后护理等有密切关系。本文旨在探讨不同管径电切镜对国人经尿道前列腺电切术中安全性及术后严重并发症的影响程度。

有资料显示传统TURP 大出血发生率为0.55%～5%［1］，而传统TURP 的TUR 综合征发生率为2%［2］。要减少术中出血量和TUR 综合征发生率，首先要确保视野宽阔，视野清晰连续不间断，才能减少误切穿外科包膜及膀胱三角区的可能性，从而及时对出血点电凝止血。通常情况下选择大管径、持续灌流式电切镜能满足这一要求。我们选择F26.5管径持续灌流式电切镜时感到术中操作很顺利，切除组织大块、对尿道关键部位精阜的识别容易，手术时间明显缩短，术中术后无一例输血。由于减少误切、缩短手术时间，TURP 综合征发生率也低。但大管径电切镜进入尿道相对困难，有时需经尿道扩张或切开尿道外口置镜，甚至有人经球部尿道切开置镜。且入镜后紧握感明显，进退自如性差。强行扩张给尿道黏膜带来的损伤增加，术后尿道狭窄发生机率增加。本组资料显示采用大管径（F26.5号）电切镜，尿道外口切开（2/33）及远期尿道狭窄（3/33）明显增多。想要保留大管径的视野，并持续灌流，又不强行扩张尿道，不切开尿道外口，就只有膀胱造瘘。有人认为采用膀胱穿刺低压灌注可减少灌洗液的吸收，有效避免TUR综合征发生［3］（如选择F24 间断灌流式电切镜附加膀胱穿刺造瘘）。但膀胱穿刺造瘘除增加损伤外，尚不能完全避免TUR综合征发生。因造瘘后灌流液可经穿刺孔注入周围组织，经腹腔等途径吸收，也可能发生TUR综合征（本组有2例经开放手术证实）。F24间断灌流式电切镜虽然视野也宽阔，切除组织也较大块，但由于缺乏连续观察，视野欠清，止血相对困难，术中失血多，术后输血也多，总的手术时间并不具备优越性。且膀胱多数时段处于高压状态，TUR 综合征发生率增加，本组7例TURP综合征发生在间断灌流式组，很说明问题。本组1例永久性尿失禁发生在C 组可能与视野间断、观察不清，误切有关。而F24 号（小口径）连续灌流式电切镜管径偏小，适合国人，尤其体型矮小的人群。术中一般无需作尿道外口切开，操作时管鞘与尿道黏膜摩擦造成的损伤相对较小。由于连续灌流、视野清晰，且膀胱处于低压状态，TUR 综合征不易发生，也利于减轻对心血管的损害［4］。

小管径电切镜通过尿道容易，对尿道黏膜损伤小。术后近、远期尿道狭窄发生率均很低（本组1/220），术中使用优势明显。但应注意选择连续灌流式，以保持术野连续清晰且避免膀胱处于高压状态，减少创面水的吸收。

当遭遇体积较大的前列腺时，宜由经验丰富及操作技术熟练的术者操作。采用拖刀法切除，可以切出长条组织，以弥补小管径电切镜切除前列腺组织碎片较小的不足。有时增生腺体尖部超过精阜，即便采用较细电切环，切除尖部时也要特别谨慎，薄层切取，膜部尿道呈椭圆形张开，即已达要求［5］。总之采用F24 管径持续灌流式电切镜施行TURP 术治疗BPH，术中安全性优于间断灌流及附加膀胱造瘘术式；术后尿道狭窄并发症少于大口径电切镜，且术中一般无需做尿道外口切开，适宜国人TURP术中选用。

为了缩短手术时间，减少水分的吸收，我们交叉选用铲状电极环和较细的电极环。细的电极环切割速度快，缩短手术时间，铲状电极环切割速度相对较慢，但创面止血效果更好，术野清晰度更高，利于作大块组织切除。在接近前列腺膜部及前列腺尖部处，选用较细的电极环作小块细致的修整，避免前列腺尖部腺体残留过多影响术后排尿效果及避免损伤尿道外括约肌，造成术后尿失禁。在切除10～2 点位组织时更应作薄层切除，以免损伤阴茎背深静脉致大出血。当前列腺切除基本完成，通道建立满意后可选用滚珠状电极碾过创面最后止血。此外，术中尚需严密观察生命体征意识变化情况，手术时间超过60min后应查肾功电解质，警惕TURP 综合征，必要时给予快速补充高渗盐水等处理。

当然，如果有条件采用等离子前列腺汽化电切术，其手术创面凝固层厚度（约为0.5～1.0mm）［6］超过传统TURP手术创面凝固层厚度，不仅可防止TUR综合征发生，且切割止血效果更好，更值得选用。

［1］张家华，熊恩庆，金锡御，等.经尿道前列腺气化术后大出血的预防和处理［J］.第三军医大学学报，2003，25（10）：895-900.

［2］那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2006：58.

［3］袁润，姚启盛，王晓康，等.高龄前列腺增生患者合并心血管疾病的围手术期处理［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志，2013，7（1）：25.

［4］温星桥，周祥福，高新.TURP 对心血管系统损伤的机制与临床防治［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志，2008，2（3）：260-265.

［5］王可兵，周群福，高新.经尿道前列腺电切术的几种方法［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志，2008，6（2）：55.

［6］Dunsmuir W D，McFarlane J P，Tan A，et al.Gyrus bipolar electrovaporization vs transurethral resection of the prostate：a randomized prospective single-blind trial with 1 y follow-up［J］.Prostate Cancer Prostatic Dis，2003，6（2）：182-186.