213份危重病患者的护理记录单缺陷分析与对策

崔冬伟，流 沙，杨人懿

危重病患者的护理记录,是护士在观察、诊疗护理危重病患者过程中护士工作质量具体化表现形式,是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据,要求护士在护理记录中客观反映护理工作的实际情况,使之更好地保护护患双方的合法权益［1］。本文就2012 年6 月～2013 年5 月我院213 份危重病患者的护理记录单中存在的缺陷问题进行统计与分析,并给予相应的对策，报告如下。

1 资料与方法

抽取我院2012年6月～2013年5月出院病人的危重病人护理记录单213份，其中：神经科49份，普通外科17 份，骨胸外科20 份，显微外科7 份,心肾内科39份，呼吸消化内科30 份，肿瘤科51 份。以《医疗事故处理条例》、《医疗护理技术操作常规》及护理部下发的相关规定等为对照标准进行检查与分析。

2 结果

检查中发现213 份危重病患者的护理记录单中都存在不同的护理记录缺陷问题,见表1、表2。表格中的例数为该项缺陷发生的次数，百分比为此项缺陷占同类缺陷总数的比例。

表1 213份危重病患者护理记录单书写规范方面缺陷

表2 213份危重病患者护理记录单内涵方面缺陷

3 结果分析

3.1 法律意识淡薄 危重病患者护理记录单是医疗纠纷时最有效的法律依据，护理工作完成的好坏及危重病患者护理质量高低，都能从危重病患者护理记录单中发现问题,护士习惯于考虑如何尽快解决影响健康的根本问题，而忽视了潜在的法律问题，不注重记录［2］。特别是刚从事临床一线工作的护理人员，在实际工作中，只忙于解决病人的基本护理问题，而对危重病患者护理记录单的记录只是应付，没有充分认识到护理记录单在医疗纠纷举证中的重要作用。

3.2 病情观察不到位 危重病患者的病情比较复杂，病情随时都有可能发生变化，由于临床一线值班护士大部分是低年资护理人员，工作时间短,护理经验少,不了解危重病患者的病情观察重点,因此在危重病人的病情发生变化时不能客观真实的记录当时护理工作中的实际情况。

3.3 内涵书写质量不高 抽查213份危重病患者的护理记录单从内容书写上，还存在不少缺陷。一是危重病患者护理记录单中有72份未记录专科特点，如：有“呼吸机”、“气管插管”、“深静脉置管”等专科治疗，而记录单中未给予详细的记录；二是危重病患者护理记录单中有64 份未记录病情发展变化过程，当危重病患者病情发生变化时,护理人员未能及时作出正确的判断，不能从病情变化中提炼主要有价值的内容进行记录；三是危重病患者护理记录单中有58 份病情记录过于简单，如：记录单中多以“病情无特殊变化”、“一般情况尚可”“未诉何不适”等千篇一律的内容，不能从记录单中体现出患者有价值的信息内容。

3.4 监管力度不强 在检查中发现，危重病患者多的科室,危重病人护理记录单的书写缺陷问题比较多，由于护士长和质控人员质量意识不强，在科室危重病患者比较多的情况下，没有更好的加强和完善监管力度，忽视了对危重病人护理记录单的书写质量，以至于出现多份危重病人护理记录单的缺陷情况。

4 防护对策

4.1 建立全面化的法律教育，提高护理人员法律意识 由于法制观念的淡薄,有些护理人员对医疗文件书写重要性的认识远没有上升到法律的高度,总认为与自己无关,没有真正从思想上、行动上来引起重视,以致出现护理纠纷才亡羊补牢［3］。法律教育应常抓不懈贯穿于日常护理工作中，通过院周会、科内会、交班会等不同场合，进行法律知识宣传教育。定期组织全院护理人员对护理纠纷和护理投诉进行总结和分析，列举典型事例，帮助护理人员从法律的角度认识护理记录单的重要性，从而使每一位护理人员真正意识到护理记录单在举证责任倒置中的法律效力。

4.2 建立精细化的监管体系，提高护理记录单的书写质量 护理病历全程监控是一种管理手段监督机制［4］，医院建立完善的护理质控体系,护理管理部门要重视护理文书书写质量管理,层层把关、控制［5］。护理部成立危重病患者护理记录单书写质量管理小组，由总护士长1名任组长，组员有科护士长4名，护理部助理员1名，每周对科室危重病患者的护理记录单进行检查，对全院普遍存在的缺陷问题进行总结和分析，查找护理缺陷的隐患，并针对书写质量差的科室及时提出改进指导意见，同时将检查结果反馈给护理部。每月在全院护士长例会上对危重病患者的护理记录单检查情况进行通报，表扬先进，鞭策后进。

4.3 建立规范化的书写知识培训，提高护理人员的书写能力 护理文书书写是一个长期的训练过程,护理人员的素质高低决定护理文书书写水平［6］。护理管理者要重视护理人员的书写能力的培训，除对护士基础护理知识的掌握外，更要加强对危重病患者护理相关知识的学习，针对低年资的护理人员每月进行一次护理文书书写方面的知识教育，抽取优质的危重病患者的护理记录单进行讲解，逐步提高护士对危重病患者护理记录单的书写能力。

4.4 建立科学化的评价体制,提高护理记录单的持续改进 我院制定了《危重病人护理记录单评分标准》，通过每季度举行危重病患者护理记录单书写质量评选活动,建立科学化的奖惩制度,做到赏罚分明,在评选活动中对优质的危重病患者护理记录单进行展示,对书写缺陷的危重病患者护理记录单予以爆光,对多次爆光的护士和科室与经济挂钩和取消科室年终考评资格，引起科室管理者和护理人员对危重病患者护理记录单的重视，使危重病患者护理记录单书写质量不断得到提高。

［1］张晓华,邱学燕,韩本权.护理记录中主客观资料的区分处理及探讨［J］.中国实用护理杂志，2004，20（7）：67.

［2］王炳莲，甘宜芹.急诊科发生护理纠纷的原因分析及对策［J］.中国实用护理杂志，2010，7（19）：10-11.

［3］朱云，杨秀珍.306份危重病患者护理文书缺陷分析与对策［J］.中国实用医药，2009，4（27）：256.

［4］王雪文.构建护理病历书写质量全程监控体系的研究［J］.中国实用护理杂志，2004，21（4）：63-64.

［5］张菊如.护理记录书写存在的问题及对策［J］.家庭护士，2006，4（2B）：42.

［6］张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考［J］.实用护理杂志，2003，19（8）：69.