宽QRS波心动过速的鉴别诊断

王承刚，罗春波

宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）一般是指QRS波时限＞120ms，频率＞100次/min的心动过速，是临床医生尤其是急诊医生需要立即判断和处理的心血管急症。主要包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差传或束支阻滞、旁路前传型AVRT，其中VT 约占80%。临床上WCT主要是VT和SVT的鉴别，因为两者的电生理机制、诊断、治疗和预后截然不同，故及时准确鉴别WCT具有重要的临床意义。

目前临床上仍然是根据体表12导联心电图来鉴别WCT，常用的指标有：房室分离（包括室性夺获和室性融合波）、QRS波时限、电轴极性、胸前导联QRS波同向性、左束支或右束支传导阻滞形态时V1-V6导联的QRS波形等，虽有较高的特异性，但因受到医生的经验、WCT 的频率和心电图描记的质量等主客观因素的影响，从而导致敏感性不高，临床上时有因WCT误诊误治而导致严重后果。介绍几种特异性和敏感性相对较高的方法：Brugada四步法、Vereckei四步法、aVR导联四步法以及测量Ⅱ导联QRS波第一峰时限（R-wavepeaktime，RWPT）来鉴别宽QRS 波心动过速。

1 Brugada四步诊断法

1991 年由Brugada 等［1］提出，是目前鉴别VT 与SVT 的重要方法。具体诊断标准及步骤：（1）所有胸导联均无RS 波诊断VT；（2）任一胸导联RS 时限＞100ms 诊断VT；（3）发现房室分离诊断VT；（4）观察V1 和（或）V6 导联是否有符合VT 的图形，有则诊断为VT，否则为SVT 伴束支传导阻滞或心室内差异性传导，见图1。

Brugada 四步法只适用于VT 与SVT 伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于VT 与SVT 伴旁道前传的WCT还需要Antunes三步法进行鉴别，见图2。

图1 Brugada四步法流程

图2 Antunes三步法流程

2 Vereckei四步诊断法

2007 年由Vereckei 等［2］提出具体步骤：（1）是否存在房室分离诊断VT；（2）aVR 起始是否R 波（R、RS，非Rs）诊断VT；（3）QRS 波不符合束支或分支传导阻滞诊断VT；（4）Vi/Vt≤1诊断VT，VT时初始激动扩布是较缓慢的心肌-心肌间传导，至激动到达普肯野纤维后传导加快，故Vi慢于Vt；SVT时间隔部的初始心肌激动速度是恒定不变的，室内传导延迟导致QRS中-末部分增宽，故Vi快于Vt，见图3。

图3 Vereckei四步法流程

Vi：QRS 波起始点40ms 处的振幅；Vt：QRS 波终末点40ms处的振幅

3 aVR导联四步诊断法

2008 年由Vereckei等［3］提出,原理是VT时aVR导联QRS 波起始除极的方向和速度与SVT 下传者不同。aVR导联又称无人区电轴，是诊断室速室早的可靠指标。SVT 伴束支阻滞时心室除极的总趋势是右上向左下，背离aVR导联形成负向波，VT除极的方向自左下向右上，在aVR 导联以R 波为主。具体步骤：（1）若aVR 导联起始部为R 波诊为VT；（2）若aVR 导联起始r 波或q 波＞40ms 诊为VT；（3）若aVR 导联起始负向、主波向下的QRS 波下降支出现顿挫诊为VT；（4）测量心室初始除极40ms时的振幅（vi）与心室终末除极前40ms时的振幅（vt）的比值，若Vi/Vt≤1则为VT，见图4。

图4 aVR导联四步法流程

4 Ⅱ导联QRS 波第一峰时限（R-wave peak time，RWPT）测定

2010 年由Luis 等［4］提出，在心电图Ⅱ导联测量QRS波第一峰时限（RWPT），即Ⅱ导联的QRS波起点至第一峰转折点之间的间期，RWPT≥50ms，考虑为室性心动过速，RWPT＜50ms 考虑为室上性心动过速。其理论基础是激动在希浦系统和心室肌的传导速度不同，SVT 沿希浦系统下传心室，初始传导速度快，QRS波第一峰时限短；VT沿心室肌传导，初始传导速度缓慢，QRS第一峰时限长。选用Ⅱ导联是因为其电轴方向与心脏长轴相同，心脏长轴细胞的-端连接处的缝隙连接最多，相邻心肌细胞电传导性能好，因此沿心脏长轴心电传导速度最快从而使Ⅱ导联能够获得更多的心室除极心电信号。

5 结语

WCT 是临床一种常见的心电图表现，目前都是根据体表心电图来辨别。Vereckei 法、aVR 导联法单独依据aVR 导联QRS 波形态，Ⅱ导联RWPT 测定法不需描述胸导联，仅需Ⅱ导联就能对WCT 进行鉴别，这些方法简单，无需复杂的图形辨认，且容易记忆，适用于临床紧急情况的处理，值得我们推广。然而这些方法也有一定局限性。Brugada法过于繁琐和复杂，心动过速是房室分离多难以辨认；Vereckei 法和aVR 导联法在前间壁心肌梗死、预激性心动过速、分支性VT 等影响Vi/Vt 结果时和VT 的鉴别存在难度。Ⅱ导联RWPT 测定在心室率过快和室上速伴旁道前传时会影响QRS 波形态，尤其是左室特发性室速的QRS 波时限相对较窄，其向下主波的RWPT 均小于50ms，易误诊。因此，在临床遇到WCT 时还需根据病史、临床表现，综合上述各种方法以及食道调搏、心内电生理检查以减少误诊。对有疑问的WCT患者，可遵循按VT处理的原则。

［1］Brugada P，Brugada J，Mont L，et a1.A new approach to the differential Diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex［J］.Circulation,1991.83（5）：1649-1659.

［2］Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et a1.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia［J］.Heart Rhythm，2007,28（5）：589-600.

［3］Vereckei A，Duray G.Newalgorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia［J］.Heart Rhythm,2008,5（1）：89-98.

［4］Pava LF，Perafán P，Badiel M，et a1.R-wave peak time at DII：a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias［J］.Heart Rhythm，2010，7（7）：927-928.