标准去大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤的临床分析

唐国辉

（松原市中心医院神经外科，吉林 松原 138001）

重型颅脑损伤是昏迷超过12h，并伴有一定意识障碍或进行性加重的神经外科常见症，属急危重症，多由于暴力因素直接或间接作用于头部所致，头部广泛颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤或丘脑下部损伤，伴随社会的不断进步，交通工具的突飞猛进，重型颅脑外伤发病率也随之递增，该病的病死率和致残率高，给患者的生命带来了严重威胁。治疗的关键在于及时、充分减压，起到缓解颅内高压的目的。治疗重型颅脑损伤的重要术式多采用标准外伤大骨瓣减压术。本文对我院2011-06～2013-06收治重型颅脑损伤患者采用标准外伤大骨瓣减压术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

其中观察组男14例，女6例，年龄24～65岁，平均38岁；格拉斯哥昏迷评分：3～5分8例，6～8分12例；闭合性颅脑损伤13例，开放性颅脑损伤7例。致伤原因：交通意外伤10例，打伤2例，砍伤2例，摔伤3例，坠落伤2例，其他1例；受伤至手术时间1～12h；按脑受伤部位分类：单侧额颞顶叶8例，双侧额叶7例，广泛性单侧额颞叶5例；合并四肢骨折7例，气胸7例，内脏伤6例。对照组男11例，女9例，年龄25～64岁，平均33岁；格拉斯哥昏迷评分：3～5分7例。6～8分13例；闭合性颅脑损伤14例，开放性颅脑损伤6例。致伤原因：交通事故伤11例，打击伤1例，刀砍伤3例，摔伤2例，坠落伤1例，其他2例；受伤至手术时间1.5～10h；按脑受伤部位分类：单侧额颞顶叶5例，双侧额叶6例，广泛性单侧额颞叶11例；合并四肢骨折8例，气胸5例，内脏伤7例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组采用标准外伤大骨瓣开颅术，取额、颞、顶于耳廓上向后上方延伸至顶骨中线1cm 处为手术切口开始处，然后沿发际内向上，骨瓣采用带颞肌骨瓣或游离骨瓣，沿顶骨正中线向前至前额部发际，顶骨瓣距正中线矢状窦2cm，咬平蝶骨嵴，取下额颞顶区游离骨瓣，切开硬脑膜排放血性脑脊液及血凝块，反复生理盐水冲洗清除硬膜外血肿。迅速减轻颅内压，按“T”字弧型切开硬脑膜，扩大骨窗，下界平颧弓，根据术中脑组织膨出情况，决定是否去除骨瓣。对照组采用有限去骨瓣减压术。术后严密心电监护，避免各种并发症，一般要求随访3～12个月。

1.3 观察项目

①恢复满意：患者恢复正常情况，仍有轻度缺陷；②中度残疾：虽然残疾，但生活自理，能独立生活；③重度残疾：生活不能自理，需要照顾；④植物人；⑤死亡。生存率=恢复满意+中度残疾+重度残疾+植物人。

1.4 统计学方法

采用SPSS l7.0统计软件进行分析，计数资料采用t检验，组间比较采用χ2检验。差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 两组存活率对比

观察组患者的存活率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组存活率比较（n=20）

2.2 两组术后并发症比较

观察组术后并发症的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组并发症的发生率比较（n=20）

3 讨论

重型颅脑损伤多见于广泛颅骨骨折、对冲性伤、广泛脑挫裂伤、弥漫性损伤、脑干损伤、各种颅内血肿引发脑疝的损伤，此病具有进展快，昏迷时间长，并发症多，预后差，病死率高等特点，死亡率可达60%。颅内压增高是重型颅脑损伤致死、致残的首因，对于重型颅脑损伤，一旦发现应及时诊断和抢救治疗，早期手术救治及去骨瓣减压是缓解颅内高压及降低死亡率的最直接有效的方法。医护人员要严密观察患者的生命体征，积极进行脱水、激素、镇静、亚低温治疗，同时，详细记录治疗过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化。对于出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢等有脑疝前期表现的患者，应及时进行去骨瓣减压术，降低患者的颅内压，解除脑疝危险，将患者的死亡率降到低值。重型颅脑损伤多是患者受到来自体外的暴力所致，如：车祸、摔伤、坠落伤、击打伤等。

随着医学界对重型颅脑外伤认识的不断深入，手术方法也在不断日新月异的不断进步。以往治疗多采用有限去骨瓣减压术，该方法是通过颞顶瓣、额颞瓣和额瓣的小骨窗减压达到目的，但手术方式并不能充分暴露手术范围，很难对坏死组织和血肿进行彻底清除，且减压效果不明显，患者在手术后并发症较多，严重影响了患者的术后恢复。而对重型颅脑损伤患者进行开颅手术，很容易引起颅内压增高情况，若患者得不到及时的抢救，容易造成病情恶化，甚至残疾或死亡。目前，我国采取标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗。该方法早在上世纪80年的欧美国家被广泛推广，取得了满意收效［1］，我国在临床上应用是汀基尧教授在1998年介绍引进本国的。标准外伤大骨瓣开颅减压术可单侧开颅也可双侧开颅，在临床手术中发现对额叶前部、颞叶底部、顶叶、前颅窝及中颅窝能显露充分，该术式是治疗额颞部严重脑挫裂伤的较佳的手术入路，能清除额、颞、顶脑内及硬膜下血肿，当患者使用标准外伤大骨瓣开颅减压术时单侧幕血肿清除率可达90%，疗效满意，术中可轻松对桥静脉、岩窦撕裂、横窦、矢状窦出血进行止血，减压效果好，降低后期脑组织膨出，减少迟发性血肿和再次手术率。标准外伤大骨瓣开颅术与有限去骨瓣减压术相比具有以下优点：①实施标准外伤大骨瓣开颅术的患者减压明显，手术能够对患者颅内的高压起缓冲作用，同时术中能够将挫裂伤区的坏死脑组织彻底清除，减少因骨瓣较小引起术后脑膨出而导致脑组织嵌顿和坏死。②手术暴露范围大，术野宽阔，暴露充分，有利于控制术中出血，止血彻底，避免血肿遗漏。③骨窗位置低，利于切除额极、颞极进行内减压，侧颞极血管的供血得到明显改善，术后脑脊液引流通畅，使静脉回流障碍得到缓解，降低术后体温偏高及蛛网膜粘连，避免脑疝形成，同时控制外伤性脑积水，提高救治成功率［2］。

标准外伤大骨瓣开颅术是目前治疗重型颅脑损伤的常用术式，经大量学者经验探讨，疗效满意，但该方法也存在一些短处，该术式创伤较大、手术出血多、手术时间较长、术后容易引起如间质性水肿等严重并发症，同时，术后会出现大面积颅骨缺损，患者多需要进行二次修补，增大了患者及家属的心理压力。因此，对于进行标准外伤大骨瓣开颅术的医生一定要熟悉患者病情，并且严格掌握手术指征，对于术中将要发生的危险做好预防措施，在术中患者一旦发生危险应及时做好相应的抢救措施。综上所述，标准外伤大骨瓣开颅术的观察组患者在存活率、术后并发症方面均优于使用有限去骨瓣减压术的对照组患者，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，标准去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，可以明显降低患者的颅内压，充分清除病灶，解除了颅内血肿对脑干的压迫，减少外伤性脑积水，同时可以改善脑血流和脑组织氧分压，并发症少，对于患者的基本生命体征影响较小，能明显改善患者的预后.提高患者的生活质量，降低死亡率，这种手术方法值得广大神经外科医生在临床实践中推广。

［1］卫建文.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例疗效分析［J］.中国药物与临床，2011，11（6）：105-106

［2］黄绍宽，袁邦清，苏同刚.早期修补外伤性颅骨缺损的体会［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（7）：434-435