王不留行耳穴贴压缓解微创脑血管减压术后不良反应的疗效观察1）

2014-11-22李美娟徐振海

护理研究 2014年3期

李美娟，张迅，徐振海

微创脑血管减压术用于原发性三叉神经痛、面肌痉挛等的治疗，具有创伤小、见效快、不易复发、无后遗症等特点，尤其是可完全保留血管、神经功能的特性，成为目前三叉神经痛、面肌痉挛最有效的治疗方法，也是唯一针对病因进行治疗的方法，但由于手术引起颅内压的改变及全身麻醉药物的作用，术后48h内常出现不同程度的恶心、呕吐、头痛、睡眠障碍等不良反应，严重影响病人的舒适度，甚至延长住院天数。传统的治疗方法予以止吐、镇痛药物对症治疗，但起效慢且疗效一般，有一定副反应。我科自2011年2月—2012年6月采用中医传统技术耳穴贴压疗法用于预防和缓解微创脑血管减压术后不良反应的应用，取得满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年2月—2012年6月我院脑外科收治的原发性三叉神经痛、面肌痉挛病人80例，男37例，女43例，其中三叉神经痛35例，面肌痉挛45例，年龄33岁～79岁（57.4岁±11.19岁）。根据入院日期单双号将80例病人分为观察组和对照组，各40例；术前均行磁共振平扫或16排CT后颅窝薄扫确诊未发现肿瘤或明显占位。两组病人性别、年龄、病情程度、手术持续时间、手术结束时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。病人入选条件：原发性三叉神经痛、面肌痉挛行微创脑血管减压术者；无严重心脏病者；无严重器质性疾病如中重度贫血、出血性疾病、肝肾功能低下者；耳郭形状无异常、无外伤、无红肿破溃者；同意参与本研究，并签署知情同意书者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组给予常规护理：病人全身麻醉术后入重症监护病房（ICU）复苏，转回病房后予常规治疗护理，密切观察意识、瞳孔、血压的变化，血压高者予以硝酸甘油微量泵入，使血压控制在（120～140）/（60～90）mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。观察切口有无渗出血、有引流者引流管是否通畅，观察引流液的颜色、性质和量。保持呼吸道通畅，做好呼吸道管理，氧气持续低流量吸入。加强体位管理，术后去枕平卧6h，头偏向健侧，恶心呕吐、头痛较甚者延长至术后12h。术后禁食水6 h后进流质，逐步过渡到半流质、软食。术后恶心呕吐（PONV）评分＞3分者予以甲氧氯普胺肌肉注射，疼痛评分Ⅱ级（中度）以上予以赖氨酸阿司匹林静脉输注或索米痛片口服，Ⅲ级（重度）伴有恶心呕吐者联合应用甘露醇或甘油果糖降低颅内压。观察组除常规护理外于病人转回病房即给予中药王不留行籽耳穴贴压。①选穴：主穴为神门、内分泌、交感；配穴为脑干、贲门、脾、胃中；②方法：评估耳郭情况，用探棒探查穴位，寻找敏感点，用0.5%的碘伏棉棒消毒耳郭2遍，左手将耳郭向外提起，右手持镊子将0.5cm×0.5cm中药王不留行籽胶布贴于相应穴位上，拇指、食指对捏按压，以病人有酸、麻、胀、痛感为得气，24h内责任护士每隔4h给予按压1次，每穴30s～60s，每次3min～5min，24h后指导病人自行按压，每日3次或4次，48h后去除。

1.2.2 观察指标分别于术后4h、6h、12h、24h、48h记录观察组和对照组病人恶心呕吐、头痛、睡眠情况。

1.2.2.1 恶心呕吐评价根据术后恶心呕吐管理指南，采用数字等级评定量表（NRS）评价。1分为无恶心、呕吐；2分有轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；3分恶心、呕吐明显，但无胃内容物呕出；4分重度呕吐，有胃内容物呕出且药物难以控制。

1.2.2.2 疼痛评价根据国际疼痛研究协会（IASP）对急性疼痛的诊断标准，采用语言等级评定量表（VRS）：0级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

1.2.3 统计学方法全部原始数据输入计算机，采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表3）

表1 两组病人术后不同时点恶心呕吐评分比较分

表2 两组病人术后不良反应发生率比较例（%）

表3 两组病人术后疼痛情况比较例（%）

术后6h有12例病人应用甲氧氯普胺治疗后，12h仍有10例病人临床症状未改善，24h还有6例未改善，说明术后6h～24h内药物治疗症状缓解较慢。

3 讨论

3.1 面肌痉挛、原发性三叉神经痛发病原因面肌痉挛、原发性三叉神经痛为神经外科疑难杂症，病因尚不明确，目前主要倾向于血管压迫学说，由于脑桥旁微小血管对面神经、三叉神经的压迫导致异常放电，病人出现面肌不由自主的抽搐或异常疼痛，保守疗法如药物治疗、物理疗法、激光疗法、针灸等等难以根治，病情反复发作，严重影响病人的生活质量。近年来，随着显微外科的广泛应用，微血管减压术已被国内外医生接受，作为面肌痉挛、原发性三叉神经痛的首选方案，有效率为7.5%～99.3%［1］。术中在显微镜下释放脑脊液，小心将脑桥旁微小血管分离或移开，在责任血管与脑干和神经之间放置神经补片，用生物蛋白胶固定，达到减除压迫的目的，也是目前唯一针对病因的治疗方法。然而由于手术方式的原因，术中释放脑脊液，往往会引起颅内压的改变以及全身麻醉醉药物的作用，在镇静、镇痛的同时抑制胃肠功能，全身麻醉及气管插管呼吸机辅助呼吸，大量气体进入胃内，引起急性胃扩张等，导致术后不良反应的发生率高，对照组77.5%的病人术后出现不同程度的恶心呕吐、62.5%的病人出现头痛、52.5%的病人出现睡眠障碍。

3.2 术后恶心呕吐、疼痛、睡眠障碍是围术期的重要问题恶心呕吐可以导致病人不同程度的不适，研究表明严重的恶心呕吐可导致伤口裂开、吸入性肺炎、水电解质和酸碱平衡紊乱，是延长手术病人住院时间的第二大因素，影响因素依次为术后困倦31%，恶心呕吐25%，心血管不良事件24%，剧烈疼痛22%［2］。恶心呕吐的发生与呕吐中枢的化学触发带受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多部位有关［2］，治疗上大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症，如头痛、头晕等，标准剂量的甲氧氯普胺常不能有效地防治恶心呕吐。本研究中，对照组术后恶心呕吐评分＞3分予以甲氧氯普胺肌肉注射，从临床效果看，术后6h有12例病人应用甲氧氯普胺治疗后，12h仍有10例病人临床症状未改善，24h还有6例未改善，说明术后6h～24h内药物治疗症状缓解较慢。

手术后疼痛为急性疼痛，国际上已将疼痛定义为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征［3］。本研究中病人疼痛多以头部胀痛为主，常伴有头晕、复视，且严重的疼痛加重恶心呕吐的程度，其发生主要与组织损伤、颅内压改变有关。对于疼痛评分Ⅱ级以上病人，对照组予以赖氨酸阿司匹林静脉输注，或索米痛片口服，赖氨酸阿司匹林具有解热镇痛作用，在镇痛的同时会出现水杨酸反应，表现为头痛、头晕、耳鸣、视听力减退、恶心、呕吐，口服给药在病人恶心呕吐较甚时难以服下或难以被胃肠道吸收。本研究中，疼痛评分0级者观察组30例，对照组15例，说明王不留行籽耳穴贴压，在疼痛预防方面疗效显著，但对于Ⅲ级重度疼痛，观察组5例，对照组6例，单纯耳穴贴压效果不明显，仍需要甘露醇、赖氨酸阿司匹林等药物联合治疗。

3.3 中医治疗术后并发症的优势中医认为，术后恶心呕吐属脏腑气机逆乱、胃气上逆所致，术后疼痛为经络受损，不通则痛，治疗当以调理脾胃、舒经通络、活血化瘀为主。耳穴疗法是在耳郭上有关部位进行刺激，从而达到治疗疾病的一种方法，是中医学的一个重要组成部分。《内经》中云：“耳者宗脉之所聚也”，耳与经脉、脏腑、神经关系十分密切。耳郭虽小，却是全身经络汇聚之处，刺激耳郭上的耳穴，具有疏通经络、运行气血、调节脏腑和器官功能活动的作用，从而达到防治疾病的目的。现代实验研究反复验证了相应耳穴与患病内脏存在相关性，并有相对特异性［4］。耳郭的血管壁内有大量交感神经，刺激耳穴一方面能够通过丘脑系统调节交感神经、副交感神经的兴奋性，另一方面能影响体液中激素等的动态平衡，激发机体内非特异性防御反应［5］。研究中取穴以主穴加配穴的原则，主穴神门为心经原穴，原穴擅治五脏疾病，具有宁心安神之功效；内分泌穴具有调节人体阴阳平衡的功能，主治失眠、多梦、疼痛性病症；交感穴具有解痉止痛的功效；脑干穴位为治疗头部症状之要穴，主治头痛、头晕、失眠等；脾、胃、贲门穴具有降逆、止呕和胃之功效，主治恶心呕吐、反胃等症。本研究通过使用中药王不留行籽贴敷在相应的耳穴上，主穴、配穴合用起到调节神经平衡、镇静止痛、疏通经络、调和气血、健脾和胃、降逆止呕的作用，有效地预防和缓解微创脑血管减压术后不良反应的发生。