带蒂筋膜瓣修复外伤性部分耳郭缺损并发耳后皮肤挫裂伤一例

邱伟明，黄巧玲，徐 凯

耳郭外伤是常见的临床急诊外伤，如若处理不当，可增加耳郭软骨膜炎、软骨坏死、耳郭畸形的风险，严重影响颜面部美容，给患者造成心理负担。如何及早针对耳郭外伤进行一期救治，尽量避免二期修复给患者带来的痛苦是目前针对耳郭外伤救治需要考虑的重要问题。皮瓣修复常用于特殊部位的美容修复[1]，笔者利用带蒂筋膜瓣在急诊联合美容技术的基础上完成1例耳郭外伤修复。

1 临床资料

患者，女，61岁。左耳及左耳后发际线缘外伤1h后来我院就诊，急诊给予清创，缝合耳后伤口，注射破伤风抗毒素（1 500 IU），静脉滴注头孢唑林2 g后转入我科就诊。体格检查：患者意识清醒，生命体征平稳，左耳部耳郭边缘缺损，面积3 cm×2 cm，皮肤、皮下组织、软骨膜缺损，左耳后发际线缘皮肤裂伤长约3.5 cm（图1），余无异常。既往体健。手术方法：常规消毒头面部，1%利多卡因浸润麻醉耳郭和头皮创缘之间的皮肤，接创缘末端沿着发际线平行于耳郭做一长约2.5 cm的切口，头皮创缘与切口成“V”字（图2a）。切开皮肤并在皮下分离形成上下两块带蒂皮瓣（图2b，2c)，随后切开耳后头皮创缘处的浅筋膜，将浅筋膜向耳郭根部分离（图2d）、折叠、覆盖（图2e）耳郭缺损处。用6-0尼龙线对位缝合两块单蒂皮瓣，以及皮瓣与耳郭缺损缘皮肤（图2f），再将两单蒂皮瓣与头皮缘做VY缝合（图2g，2h，图3）。用凡士林碘仿油纱覆盖皮片，在耳后沟用纱条加压填塞，最后用纱布包扎耳郭。术后第2天开始静脉滴注头孢唑林2 g，每日1次，静脉滴注4 d。同时给予红外理疗仪照射30 min，每日1次。

2 结果

术后第2天，皮片红润有光泽，无血肿水泡。术后第4天，与耳郭创缘缝合的上带蒂皮瓣皮片色泽变暗，血供可能受到影响，遂增加红外理疗仪次数为每日2次，每次照射30 min。术后第10 d拆线，第13天观察皮片恢复良好，之前色泽变暗的皮瓣形成干痂。术后48 d随访，左耳郭皮肤整体愈合良好，痂皮已褪去，轻度瘢痕化，色泽恢复正常，无挛缩，耳郭形态良好（图4），患者非常满意。

图1 耳郭受损术前

图2 手术过程示意图

图3 耳郭受损修复术后即刻

图4 耳郭受损修复术后48 d恢复情况

3 讨论

耳郭受韧带、肌肉、 软骨和皮肤的作用固定于头颅侧面，突起于周围皮肤，在遭受严重挫、咬、切割、撕裂、火器等外伤后易发生部分缺损或全耳郭缺失。如果处理不及时、处理不当，可增加耳郭损伤的修复难度和工作量。急诊科是收治耳郭损伤的主要科室，如若缺损面积较大，病情特殊、复杂、严重的耳郭缺损，在患者生命体征平稳后，转入整形美容科进行相应处置。目前，复杂的耳郭缺损修复方法还有以下几种[2,3]：①利用耳后皮瓣向前推进，并做二期修复；②在耳后乳突区皮肤上与缺损缘相齐的部位做切口，将耳郭埋于耳后皮肤内，再行二期修复；③利用耳后浅筋膜做缺损处的软骨支架覆盖，其上植中厚皮片；④在以上方法不适用时用皮管形成皮瓣修复耳郭缺损，并做二期修复。该例由于缺损面积较大，患者也拒绝切除部分耳郭组织，并发耳后头皮缘外伤，且耳后创缘高于耳郭创缘，耳郭修复的前两者方法已经不适用。笔者首先考虑结合外伤的特殊性，利用双蒂皮瓣修复耳郭缺损，耳后浅筋膜作为耳软骨支架材料进行修复。鉴于耳郭皮肤薄，皮下组织少，血供、神经支配较弱，抗感染力和愈合能力较差，笔者从耳后头皮创缘分离浅筋膜，一来可以为耳郭皮肤提供血供，二来可以作为耳软骨的支撑材料。然而直接缝合双蒂皮瓣和耳郭创缘皮肤，张力过大，拉拢缝合后耳外翻，因而最后行带蒂筋膜瓣进行修复。尽管术后出现瓣尖血供较差，经过多次理疗后耳郭缺损愈合良好。当缺损面积很大，皮瓣修复已经不能满足缺损的需求时，植皮和皮管先行修复缺损面积后再进行二期修复能取得很好的治疗效果。

术后针对伤口的护理也是重要的一个环节，关键点在于确保皮瓣血供正常[2]，可通过以下措施进行护理：①除了红外理疗外还可通过外涂肝素钠、红光照射、静脉滴注扩血管药等方法促进血液循环。②尽量减少皮瓣的张力，避免压迫、牵拉耳郭，嘱咐患者取健侧卧位。

本例耳郭外伤并发耳后头皮缘创伤，且耳后创伤的位置较特殊，笔者综合了耳郭缺损和耳后创伤的情况，利用带蒂筋膜瓣一期修复，取得了良好的治疗效果，为临床上处置耳郭损伤提供一定的参考。