右美托咪定对焦虑患者臂丛神经阻滞麻醉操作中焦虑情绪的影响

李 荣，陈 彪，吴 娟，李梦莹

(包头医学院第一附属医院麻醉科，包头 014010)

一般患者在麻醉或手术前都有恐惧心理，对于术前就有焦虑倾向的患者来说更加明显，且多会出现心血管方面的应激反应，这样可能影响对于麻醉操作的配合，增加麻醉的风险，并且不利于并存心脑血管疾患的患者。过去有研究应用咪达唑仑或/和其他药物术前用药来对抗患者焦虑情绪［1－3］。本研究应用右美托咪定对焦虑患者在臂丛神经阻滞麻醉前进行干预，观察其对焦虑情绪的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010－01～2013－08准备行臂丛神经阻滞麻醉的有焦虑情绪并经焦虑自评量表评估总分＞50分的患者60例，年龄20－60岁，ASAⅠ－Ⅱ级，采用随机数字表法将其分为2组(n=30):右美托咪定(D组)组和咪达唑仑组(M组)。排除有冠心病、高血压、脑血管病、精神分裂症、严重智障、糖尿病、呼吸暂停综合征、心动过缓、心脏传导阻滞疾患的患者。

1.2 方法

每组患者入室后常规开放静脉通路、吸氧、持续监测血压、脉搏、血氧饱和度、动态心电图。D组患者麻醉前给予右美托咪定总量为1μg/kg持续15 min静脉泵注后进行麻醉操作。M组患者麻醉操作前15 min常规咪达唑仑0.04 mg/kg静注。两组患者均行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，均在穿刺探得相应的异感后注射2%利多卡因10 ml与0.75%罗哌卡因10 ml的混合液。15－20 min后麻醉充分起效后行上肢手术。

1.3 观察指标

每组患者均于术前1 d进行评定焦虑自评量表(SAS)评分。评定并记录入室后(T0)、臂丛神经阻滞麻醉操作时(T1)、手术切皮开始前(T2)的 Ramsay镇静评分。常规监测并记录各个时点的MAP、HR、SpO2。观察两组患者入室后至手术开始过程中患者的疼痛刺激体动反应、谵妄人数及血氧饱和度降低者(血氧饱和度低于90%)需面罩加压给氧呼吸支持率。

1.4 Ramsay镇静评分标准

1分:焦虑躁动或不安状;2分:平静合作，具有定向力;3分:仅对指令有反应;4分:入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷;5分:入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝;6分:对刺激无反应，呈深睡状或麻醉状态。Ramsay镇静评分越高，越有利于手术。

1.5 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)

共20个条目，根据每条目所定义症状出现的频度，4级(1－4分)评分。20个条目中有15项是用负性词陈述的，按顺序评分。其余5项是用正性词陈述的，按4－1顺序反向计分。计算总得分，总分为20－80分。SAS标准分的分界值为50分，总分越高，表示焦虑程度越高 。本研究采取＞50分者作为研究对象录入条件。

1.6 统计学分析

采用SPSS12.0软件包进行统计学处理。计数资料用卡方检验。计量资料以±s表示，变量呈正态性及方差齐，组间比较采用t检验、单因素方差分析及重复测量方差分析，α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者年龄、体重、ASA分级及术前1 d焦虑自评量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般情况及术前1 d焦虑自评量表(SAS)评分对比(n=30，±s)Table 1 Comparison of general clinical data of patients and SAS scores before operation between two groups(n=30，±s)

表1 两组患者一般情况及术前1 d焦虑自评量表(SAS)评分对比(n=30，±s)Table 1 Comparison of general clinical data of patients and SAS scores before operation between two groups(n=30，±s)

两组各指标比较，P＞0.05

M组34.10±9.41 65.74±19.02 18/12 63.17±16.08

2.2 Ramsay镇静评分

两组患者T1和T2时点Ramsay镇静评分均分别高于T0时点(P＜0.05)，两组药物静脉泵注或静注后对患者的焦虑情绪均有明显的镇静作用。D组患者T1时点Ramsay镇静评分明显低于M组(P＜0.05，见表2)，右美托咪定在麻醉操作即时的镇静效果优于咪达唑仑。

表2 两组患者不同时点Ramsay镇静评分比较(±s，n=30)Table 2 Comparison of Ramsay sedative scores at different time points between two groups(±s，n=30)

表2 两组患者不同时点Ramsay镇静评分比较(±s，n=30)Table 2 Comparison of Ramsay sedative scores at different time points between two groups(±s，n=30)

与 T0比较，▲P＜0.05;与M组比较，*P＜0.05

M 组 1.37±0.20 3.51±1.13▲ 3.01±0.19▲

2.3 MAP 和 HR

两组患者T2时点MAP、HR均分别低于其T0时点值(P＜0.05)，D组T1时点的MAP、HR 值低于其T0时点值(P＜0.05，见表3)，肌间沟臂丛神经阻滞麻醉起效开始手术时两组患者血压、心率均有所降低。右美托咪定在麻醉操作即时血压、心率均明显低于入室时，但未有需应用升压药物及增快心率药物处理的情况出现。

2.4 不良反应

D组患者观察过程中疼痛刺激时的体动反应、谵妄及低氧血症需呼吸支持发生率均明显低于M组(见表4)。

表3 两组患者各个时点血流动力学指标比较(±s，n=30)Table 3 Comparison of hemodynamics at different time points between two groups(±s，n=30)

表3 两组患者各个时点血流动力学指标比较(±s，n=30)Table 3 Comparison of hemodynamics at different time points between two groups(±s，n=30)

与 T0比较，▲P＜0.05;与 M 组比较，*P＜0.05

M 组 121.09±23.50 123.88±19.20 90.81±15.42▲ 108.44±18.69 111.09±21.83 76.39±19.31▲

表4 操作过程时两组患者的疼痛刺激反应、谵妄及血氧饱和度降低者需呼吸支持发生率比较例(%)Table 4 Comparison of incidences of reaction to pain，delirium and hypoxemia between two groups case(%)

3 讨论

右美托咪定为美托咪定的右旋异构体，可以通过激动中枢神经系统的α2受体的最密集的区域:脑干蓝斑，引发并维持自然非动眼睡眠状态，产生镇静和催眠作用，并可被刺激或语言唤醒，但无呼吸抑制作用。右美托咪定可作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑的传导或抑制下行去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用［4］。其能有效地降低气管插管和拔管时的血流动力学反应及血浆儿茶酚胺的反应［5］。该药的主要副作用为心动过缓和低血压。Malmonado等发现右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚分别用于心脏瓣膜手术后镇静，谵妄的发生率分别为3%，50%，50%［6］。

咪达唑仑作为麻醉前用药，镇静及抗焦虑作用效果确切［7］。有研究应用咪达唑仑复合布托啡诺镇静于椎管内麻醉中发现，镇静组患者术中警觉/镇静评分(OAA/S)3－4分，术中、术毕镇静组的血糖、皮质醇浓度明显低于对照组，镇静组术中的焦虑评分明显低于对照组［1］。咪达唑仑复合阿片类药物舒芬太尼虽然镇静、镇痛效果确切，但是其呼吸抑制作用也较明显［2，3］。

非全麻患者术中清醒状态时对体位等有感不适，如有焦虑情绪，麻醉或手术操作中如有疼痛或其他刺激可能会加重焦虑反应。心理应激可能增加术后感染几率，影响术后切口愈合［8，9］。多数臂丛神经阻滞麻醉在获得异感的情况下注射局麻药后麻醉效果比较确切，在寻找异感时不可避免地要反复穿刺，增加了对患者的刺激，可能会加重患者的焦虑情绪及应激反应。

本研究两组患者均获得良好的镇静效果，患者的焦虑症状得到明显的缓解。咪达唑仑组患者在麻醉操作中有疼痛刺激的时候反应比较明显，部分患者出现谵妄症状，需要追加一定剂量的阿片类镇痛药或者丙泊酚才能安全顺利进行麻醉操作，且有SpO2下降等呼吸抑制的表现，需面罩辅助呼吸等措施。右美托咪定组的患者没有呼吸抑制的表现，情绪稳定且呼之能应，可以与医生交流，对麻醉操作的疼痛刺激没有明显反应，其良好的抑制焦虑的效果可能与其具有一定的镇痛作用有关。

总之，右美托咪定用于焦虑患者臂丛神经阻滞麻醉操作中可以明显抑制患者的焦虑情绪，镇静作用良好，患者合作性好，无明显呼吸抑制，其镇痛作用可能更有益于在麻醉操作过程中的抗焦虑作用。

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