灰区淋巴瘤1例临床病理分析及文献复习

张 伟，张 帆，徐国祥，纪政伟

(安徽省皖南医学院弋矶山医院病理科，芜湖 241001;*通讯作者，E-mail:zhangfan401401@aliyun.com)

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large Bcell lymphoma，DLBCL)是一组具有异质性的肿瘤，根据其形态学、生物学行为和临床表现将其分为不同的变型和亚组［1］。近年来，有研究发现纵隔和颈部等部位可发生一种在临床、形态学和免疫组织化学特征均界于经典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin’s lymphoma，CHL)和DLBCL之间的淋巴瘤，称之为灰区淋巴瘤(gray zone lymphoma，GZL)［1］。该肿瘤的概念提出时间很短，国内外相关报道均少见。本文介绍1例GZL，对其临床表现、组织学形态、免疫表型及治疗进行分析，结合文献复习，探讨其概念、诊断、鉴别诊断、临床、组织学和免疫组化特征。

1 材料和方法

1.1 临床资料

患者，男，22岁。无明显诱因下，出现消瘦、乏力6个月伴有发热、食欲减低。半年体重下降约15 kg。体温升高达39℃。病程中，无皮疹、腹泻、无呼吸困难等症状。体检:消瘦面容，肝脏未及，脾脏肋下约2 cm。颈部左侧稍外(锁骨上窝上方)可触及多个肿大淋巴结，质地较硬，无压痛，可活动。实验室检查:血沉＞120 mm/h、C反应蛋白164 mg/L、血小板计数:605×109/L;乳酸脱氢酶(LDH)282 U/L;血常规:WBC13.8×109/L、中性粒细胞 83.2%、淋巴细胞6.1%、红细胞4.01×1012/L、血红蛋白(Hb)110 g/L。骨髓检查:骨髓成熟髓细胞增多。镜检:骨髓有核细胞增生活跃，髓红比例11.1∶1;粒细胞增生活跃，占有核细胞77.5%，成熟粒细胞数增多;红系增生减少，占有核细胞7%，比例下降，形态大致正常;淋巴细胞13%;巨核细胞10个，血小板成簇。CT示:腹膜后多发性肿大淋巴结;脾脏肿大伴低密度影;盆腔和左侧胸腔积液;肺门与纵隔未见明显增宽，气管－支气管通畅，未见肿大淋巴结。颈部B超示:左侧颈静脉受颈外多个肿大淋巴结挤压变窄。行左侧颈部淋巴结活检。临床诊断:恶性淋巴瘤。

1.2 方法

复习其临床病史及病理资料。标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色。免疫组化采用 EnVision两步法，一抗为 CKpan(AE1/AE3)、EMA(E29)、LCA(PD7/26+2B11)、CD20(L26)、CD79α(SP18)、PAX-5(SP34)、Bob-1(C-20)、Oct-2(Oct－207)、CD3(SP7)、CD43(DFD1)、CD30(Ber-H2)、CD15(Carb-3)、CD5(SP19)、CD23(SP23)、CD68(KP1)、CD57(NK1)、CD10(56C6)、ALK-1(5A4)、LMP-1(CS1-4)、MUM1(MUM1p)、bcl-6(LN22)、fascin(55K-2)、Ki-67(MIB-1)，这些抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司，操作严格按照试剂盒说明书。

2 结果

2.1 肉眼观察

灰白色结节状组织1枚，直径约2.0 cm，周围见少量脂肪组织;切面淋巴结样组织2枚，灰白色，实性，质地嫩，似鱼肉样。

2.2 镜检

淋巴结被膜增厚，结构破坏。低倍镜下，宽窄不等增生的纤维组织将肿瘤组织分割成大小不等的多个结节(图1A，见第81页)。结节内成片分布着体积中等到大的单核样细胞，其胞质丰富、粉染，少数嗜双色性;核呈空泡状，见清晰的红染的小核仁(图1B，见第81页)。在单核样瘤细胞的背景中，散在分布较多的“干尸(mummified)”样细胞(图1C，见第81页)、双核及多核的HRS(Hodgkin/Reed-Sternberg)样细胞(图1D，见第81页)。多核HRS样细胞核呈分叶状、“爆米花(popcorn)”样(图1E，见第81页)，有大且红染的核仁。瘤细胞异型明显，核分裂象易见，并见病理性核分裂。背景中，薄壁的小血管增生，管壁见少量纤维素样物沉积，内皮细胞肿胀。伴有小淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，无明显坏死。

图1 GZL的病理组织学特点Figure 1 Histopathological features of GZL

图2 GZL的免疫表型特点Figure 2 Immunophenotypic features of GZL

2.3 免疫组化染色

成片分布的中到大的单核样瘤细胞及部分多核的HRS样细胞 CD20(+)(图2A，见第 82页)、CD79α(+)、PAX-5(+)、Bob-1(－)、Oct-2(+)、Mum1(+)、bcl-6 弱(+)、LCA(+)、fascin(－)、AE1/AE3(－)、EMA(－)、CD10(－)、ALK-1(－)、CD23(－);HRS样细胞CD30(+)(图2B，见第82页)、CD15 散在(+)、LMP-1(+)(图2C，见第 82页)。肿瘤细胞约80%Ki-67(+)、CD3(－)、CD43(－)、CD5(－)、CD57(－);背景中组织细胞 CD68(+)。

病理诊断:(左侧锁骨上)淋巴结B细胞淋巴瘤，不能分类，具有弥漫性大B细胞淋巴瘤与经典型霍奇金淋巴瘤中间特征，即灰区淋巴瘤(gray zone lymphoma，GZL)。

3 讨论

首次表述“GZL”这一概念是在1998年。由12位欧美血液病理学家在一论文汇编“霍奇金病及相关疾病专题研讨会”中提及的，它是指霍奇金淋巴瘤(HL)模糊的病例。会议上讨论了发生在纵隔GZL疾病类型显示原发性纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤［primary mediastinal(thymic)large Bcell lymphoma，PMBL］和 NSCHL 的特征［2］。2004年，WHO才在《肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤的病理学和遗传学》中引用了GZL的概念［3］，指肿瘤显示界于CHL和大细胞NHL之间的特征，不能明确归类为CHL或NHL。直到2008年第四版WHO《淋巴造血系统肿瘤分类》中将GZL定义为伴有或不伴有纵隔受累的B细胞淋巴瘤，不能明确分类，具有弥漫性大B细胞淋巴瘤与经典型霍奇金淋巴瘤中间特征［1］。

3.1 临床特点

与CHL及DLBCL相比，GZL更常见于年轻男性［4］，通常在20－40岁之间。最常发生于前上纵隔，往往可发现有巨大的肿物，可以累犯锁骨上淋巴结［5］。病变单纯累犯外周淋巴结的几率很小，可直接侵犯肺脏，或播散到肝脏、脾脏或骨髓受累。临床上，部分病人以不明原因的发热为首发症状［6］，只是在寻找发热原因时，在纵隔或颈部查到肿块或肿大淋巴结。Eberle等［7］报道的27例GZL中9例没有出现纵隔肿块，其中4例为颈部肿块。本例属少见病例，病灶位于颈部淋巴结，纵隔未见占位;出现不明原因发热，且伴有消瘦(降低约15 kg)、乏力、食欲降低。同时，出现脾脏增大，血沉加快，C反应蛋白升高，LDH略升高等一些不典型的全身(B)症状。另外，骨髓检查显示成熟髓细胞增多。CT见腹膜后多个肿大淋巴结。以上提示该患者的临床经过比CHL或DLBCL更具侵袭性［8，9］，在考虑淋巴瘤的病理类型时，是否可以想到GZL，有待积累病例进一步观察。

3.2 病理组织学特点

肿瘤往往被宽窄不等的纤维组织分割成大小不等的结节状，无PMBL的纤维分割宽。瘤细胞呈片状或弥漫性生长。瘤细胞较DLBCL的瘤细胞大，更具有明显多形性，似间变性大细胞。可见单核样类似中心母细胞样细胞弥漫存在，似DLBCL的生长模式。部分区域见“干尸”样细胞、“爆米花”样细胞和双核的HRS样细胞，似CHL的组织学改变。背景中见增生的薄壁小血管、小淋巴细胞与嗜酸性粒细胞浸润。有些病例可见小灶或片状坏死［6，10］，本例未见坏死。

免疫表型:弥漫性生长的瘤细胞常常表达LCA、CD20、CD79α、Mum1，转录因子 PAX-5、Oct-2，不同程度表达bcl-6;而CHL区域的瘤细胞表达 CD30、CD15、LMP-1。瘤细胞不表达 ALK-1、CD10。背景中小淋巴细胞为主要表达CD3、CD4的细胞［1］。

欧洲血液病理学会(European Association for Hematopathology，EAHP)和血液病学会(Society of Hematology，SH)于2008年9月在法国波尔多召开的第十四次会议上［8］，为了更好地了解GZL的病理学特征，以便更清晰地区分GZL与已经有明确定义的淋巴瘤，一组有丰富经验的血液病理学家对145例GZL进行了复习，初步将它们分成4个亚组:①伯吉特淋巴瘤(Burkitt lymphoma，BL)与DLBCL之间的灰区淋巴瘤;②纵隔灰区淋巴瘤(mediastinal gray zone lymphoma，MGZL)以及具有PMBL与 CHL不典型免疫表型时的淋巴瘤;③结节性淋巴细胞优势型霍奇金淋巴瘤(nodular lymphocyte predominant Hodgkin’s lymphoma，NLPHL)、富于T/组织细胞的弥漫性大B细胞淋巴瘤(T-cell/histocyte-rich large B cell lymphoma，THRLBCL)和CHL之间的灰区淋巴瘤;④EBV+淋巴瘤、发生在HIV+个体的淋巴瘤和与B淋巴细胞增生有关的移植后淋巴细胞增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorders，PTLD)。这充分表明GZL发生率虽然不高，其疾病谱系函盖较为广泛，对其诊断和鉴别诊断造成了一定困难。第2亚组又可分为两个亚类［11］:①形态学与CHL相似，但具有一些非典型性的形态学特点，如多核大细胞数目增多，缺乏复杂的炎症性背景;具有非典型的免疫表型，如R－S样细胞强表达CD20。②形态学与PMBL相似，同时具有弥漫分布的多核大细胞，背景可以看到硬化，通常只有局灶复杂的炎症细胞浸润;免疫表型具有 CHL的特点，如CD20、PAX-5、Oct-2及Bob-1弱表达，CD15常有表达。本例形态学与免疫表型可符合第2亚组第1亚类。DLBCL和CHL可能是相关肿瘤延续性的两端，GZL为其中间部分，GZL并不是一个独特的疾病实体［12，13］。Eberle 等［14］运用甲基化和去甲基化的方法对NSCHL、PMBL与MGZL进行主要成分分析的研究证实MGZL是存在于NSCHL与PMBL之间的一个连续的表观遗传学谱系。

3.3 诊断及鉴别诊断

目前淋巴瘤的诊断是建立在临床表现、组织学、免疫表型与分子遗传学改变的基础上。常规使用免疫组织化学及分子病理技术可以使大多数淋巴瘤得到明确诊断。然而有些病例在临床与病理方面却显示出与其他类型淋巴瘤有重叠，甚至处于交界状态。诊断GZL的最小程度的形态学和/或免疫表型标准是什么呢?目前没有统一，大多数专家同意一个指标或特征的差异是不足以将一个病例放入GZL［8］。

需注意的是有些淋巴瘤具有CHL和NHL典型特点，但两种成分能清楚地分开，称为组合性淋巴瘤(composite lymphoma，CL)。两种成分在克隆性上大多数是相关的，少数可以不相关。两种成分可同时出现，称为同时性淋巴瘤(synchronous lymphoma)，也可先后出现，称为异时性淋巴瘤(metachronous lymphoma)。同时性淋巴瘤大多发生在同一部位，有时可发生在不同部位，此时又可称为相异性淋巴瘤(discordant lymphoma)。临床上，CL好发于老年人群，中位年龄63岁，常为CHL与滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，FL)或CHL与DLBCL同时存在。异时性淋巴瘤常为CHL之后发生DLBCL或BL，而慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)之后发生 CHL 也较常见［15］。Traverse-Glehen等［5］对21例 GZL和15例组合性淋巴瘤(composite lymphoma，CL)进行了比较研究，其中CL具有明确的两种成分，即NSCHL和PMBL。本例显示具有CHL和NHL之间过渡的组织学形态与免疫表型的特征，而无法将两种成分清楚地分开，故不是CL，而是 GZL。

3.4 治疗及预后

尽管CD20表达对于CHL预后的重要性还存在争议，但是有两个独立机构研究显示在临床实验中CD20+CHL与经典表型的 CHL(CD20－、CD30+、CD15+)相比预后更差［16］。国内外多项资料［10，17］显示，与 CHL 和 PMBL 相比，GZL 的临床过程常常更具侵袭性，预后较差。目前尚没有统一的治疗方案，但有些研究表明应用于侵袭性DLBCL的治疗方案对GZL有效，还可以应用R-CHOP方案或辅以放疗。同时使用化疗加放疗可以延长患者无瘤生存期［18］。

本例确诊为灰区淋巴瘤后，行美罗华+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松(RCHOP方案)化疗5次，B超显示腹腔及腹膜后未见明显异常，颈部肿大淋巴结缩小但未完全消失，后改为ABVD+CTX+DXM化疗6次，随后行PEC-CT检查，腹腔及腹膜后未见异常，颈部淋巴结未见异常，随访26个月，患者健在，一般状况良好。

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