维持性血液透析患者感染的临床特点及相关因素分析

贾丽芳，冯悦民，王甲正

(首都医科大学大兴医院肾内科，北京 102600)

感染的发生是增加血液透析患者死亡率的主要原因之一，文献报道感染已成为ESRD患者死亡的第2位病因［1］，仅次于心血管疾病。血液透析患者由于免疫功能减退、防御屏障破坏、侵袭性操作、营养不良、贫血等因素较容易发生感染，增加了患者的住院时间，加重患者的经济负担，严重影响患者的生活质量和长期生存。本研究对我院2011－01～2013－06期间住院的慢性肾功能衰竭患者临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取大兴区人民医院2011－01～2013－06期间维持性血液透析患者治疗3月以上、临床资料完整的血液透析住院病例97例次。原发病分别为慢性肾小球肾炎46例、糖尿病肾病29例、高血压肾损害12例、马兜铃酸肾病4例、多囊肾3例、慢性间质性肾炎3例。

1.2 方法

将97例次住院病例根据临床表现及实验室检查分为感染组和非感染组，分析两组的临床特点(年龄、透析年限)和实验室检查指标，包括血肌酐(Cr)、血白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、C反应蛋白(CRP)及尿素氮清除率(KT/V)等，对感染组感染部位、病原菌进行统计，分析透析住院患者合并感染的临床特点，评价血液透析住院患者临床特征与感染之间的联系。

1.3 统计学分析

应用SPSS 11.5统计软件，组间计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染发生部位

97例次住院中因感染性疾病住院38例次，感染部位依次为:肺部感染23例次，深静脉导管感染6例次，肠道感染3例次，胆道感染2例次，结核活动2例次，败血症1例次，带状疱疹1例次(见表1)。

表1 38例次感染住院患者感染部位的分布情况Table 1 Distribution of infection sites in 38 infected cases

2.2 感染病原菌分布及种类

38例次感染病例中细菌培养阳性14例，以G－杆菌为主，其中肺炎克雷伯菌3例，鲍氏不动杆菌2例，铜绿假单胞菌1例，嗜麦芽窄食单胞菌1例，金黄色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌2例，大肠埃希氏菌1例(见表2)。

表2 38例次感染住院患者中14例细菌培养阳性患者病原菌分布情况Table 2 Distribution of pathogens in 14 positive cases

2.3 感染发生相关因素

感染组的年龄、CRP高于非感染组，差异有统计学意义(P＜0.05)。感染组的Alb、Hb低于非感染组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的透析龄、透析前尿素氮、血肌酐及尿素清除指数KT/V等指标差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表3 两组一般资料及实验室检查结果(±s)Table 3 Comparison of general clinical data and laboratory test results between two groups(±s)

表3 两组一般资料及实验室检查结果(±s)Table 3 Comparison of general clinical data and laboratory test results between two groups(±s)

白蛋白/(g/L) 27.97±2.48 34.58±1.87－14.751 0.000尿素氮/(mmol/L) 21.18±3.58 22.34±4.56－1.543 0.126肌酐/(μmol/L) 662.59±172.39 729.31±165.71－1.884 0.063 KT/V 1.20±0.04 1.22±0.04－1.552 0.124 CRP/(mg/L)44.05±14.11 10.12±4.34 17.128 0.000

3 讨论

维持性血液透析患者由于尿毒症毒素、透析膜生物相容性差等因素常伴发免疫功能减退。透析置管使局部皮肤防御屏障破坏，以及合并贫血、营养不良等，故患者抵抗力低下容易发生各种感染。感染部位最常见为肺部感染［2］，研究显示血透患者肺炎病死率是普通人群的14－16倍［3］，本组结果显示透析患者感染以肺部感染居首位，与文献报道结果一致［2］。患者肺部感染的发生率高为综合因素导致，与尿毒症毒素导致的尿毒症肺以及左心功能不全肺淤血、肺水肿等因素有关。国内一项对成人社区获得性肺炎调查显示，肺炎支原体是最常见的病原体，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌等［4］。本研究结果显示，维持性血液透析患者肺炎的病原菌构成与一般人群不同，以革兰氏阴性菌为主。

血管通路是血液透析患者的生命线。近年来，随着肥胖、老年及糖尿病患者的增多，血管通路的建立难度增大，导管留置的时间增加，中心静脉导管相关性感染的发生率逐年增高。有研究显示，高龄、糖尿病、穿刺部位、穿刺次数多、置管时间长是血液透析患者中心静脉导管相关性感染的危险因素，多数导管相关性感染由皮肤表面细菌引起，致病菌主要是革兰阳性球菌，国外文献显示，革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌和白色葡萄球［5］。在本组资料中，中心静脉导管相关性感染共发生7例，细菌培养阳性5例，分别为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球，与文献报道一致。

在本组资料中，感染组与非感染组在平均年龄、C反应蛋白、血红蛋白、血清白蛋白水平等指标方面存在统计学差异(P＜0.05)，感染组的年龄、C反应蛋白高于非感染组，血白蛋白、血红蛋白低于非感染组。研究表明营养不良是提示MHD患者预后差的强力指标［6］。ALB是评价患者营养状态的主要指标之一，也是影响MHD患者预后的重要因素［7］，炎症通过细胞因子减少白蛋白的合成，增加白蛋白的分解，引起负氮平衡，出现低蛋白血症［8］。可见，低蛋白血症与炎症反应互为因果。

贫血是慢性肾衰竭患者主要并发症之一，贫血可导致心肌肥厚及心力衰竭，使患者病死率增加［9］。血透患者的低Hb水平是易感因素，说明贫血可使感染发生率明显增加，而感染又使Hb和Alb水平下降，引起恶性循环。低蛋白血症、贫血、营养不良一定程度地反映了血液透析患者的免疫状况，是并发感染的重要危险因素。

在本文中，感染组CRP明显升高，高于非感染组。C反应蛋白由肝脏合成，介导机体急性时相反应(acute－phase response)。有研究显示，在各项炎症指标中，CRP测定较体温、白细胞计数更为敏感，其升高程度与感染的严重程度成正比［10］。

本组资料显示，感染组年龄高于非感染组，感染组平均年龄为(65.16±7.68)岁。老年患者易发生感染与老年患者机体免疫力差、病程相对较长及肾功能相对较差等多种因素有关。

总之，感染是维持性血液透析患者最常见死亡因素之一，感染的发生与患者的年龄、白蛋白、血红蛋白水平密切相关。因此，针对这些相关因素，要积极纠正患者的贫血和营养不良，降低MHD患者感染的发生率，从而提高患者的生存率。

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