急性百草枯中毒的综合治疗

濮雪华??吴兵兵??朱志云??叶纪录

[摘要] 目的 探讨急性百草枯中毒综合治疗的疗效。 方法 对我院的21例百草枯中毒患者进行回顾性分析，对患者给予了综合性治疗，包括洗胃、活性炭吸附、导泻、抗氧化、激素冲击、免疫抑制剂这些常规治疗外，并予血必净注射液解毒、血液灌流联合血液滤过清除毒素治疗。 结果 21例百草枯中毒患者中，11例存活，6例死亡，4例自动出院，死亡率为47.6%。 结论 急性百草枯中毒患者尽早开展综合治疗，可提高抢救成功率；血液灌流联合血液滤过治疗能降低急性百草枯中毒的死亡率。

[关键词] 百草枯；中毒；血液灌流；血液滤过

[中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）21-181-03

百草枯，化学名称是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，是一种快速除草剂，对人毒性极大，成人致死量约为20%原液10～15mL或40mg/kg。百草枯可导致多器官的损伤，尤其是肺纤维化、从而引起呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭，且无特效解毒药，临床病死率高达25.0%～87.8%[1]。目前对百草枯中毒，多采用洗胃、利尿、通便、血液灌流、血液透析等方法。血液灌流是救治急性百草枯中毒的重要措施之一，但疗效并不能令人十分满意[2]，故探讨其救治方法具有重要的临床意义。本科2010年3月～2014年2月共收治了21例百草枯中毒患者，其中11例存活，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例急性百草枯中毒患者均有明确服毒史，所服药物为市售的质量浓度为20%的百草枯溶液。其中男11例，女10例；年龄20～72岁，平均（38.5±18.1）岁；服毒量5～100mL；其中有1例合并服用有机磷农药；就诊时间0.5～20h，平均（6.6±4.2）h；大部分为下级医院转入，转入前已给予清水洗胃。

1.2 临床症状

患者入院时均神志清楚，精神萎靡，以恶心呕吐、腹痛、头昏、咽喉疼痛等症状为主，有2例患者出现口咽部溃疡，服药量较大的患者多在3～7d内逐渐出现胸闷气急，动脉血气分析提示氧分压下降，最终出现多器官功能不全。入院当时尿液百草枯浓度采用连二亚硫酸钠半定量测定，有1例患者仅服百草枯一小口，半定量结果为阴性，尿百草枯监测显示极浅为3例，尿百草枯监测显示浅为6例，尿百草枯监测显示深为9例，尿百草枯监测显示极深为2例。

1.3 治疗方法

所有患者均在入院后立即给予质量分数为2%的碳酸氢钠反复洗胃，活性炭生理盐水混悬液口服后，并辅以20%甘露醇导泻；大量维生素C、维生素E、乙酰半胱氨酸等抗氧化；血必净注射液100mL静脉注射每日2次抗炎解毒；防止肺纤维化给予甲基强的松龙500mg，每日1次，连用3d后减量为80mg，每日1次，1周后停药；同时使用环磷酰胺200mg，每日1次，连用3d；普萘洛尔10mg，每日3次口服；抑酸、保护胃黏膜；补液利尿等治疗。入院2h内予进行血液灌流（HP）治疗，使用珠海丽珠医用生物材料有限公司所生产的HA330型树脂灌流器行床旁单泵血液灌流治疗，灌流时血流量150～200mL/min，灌流时间2.5h。血液灌流后序贯予连续静-静脉血液滤过（CVVH）治疗，血流量200～250mL/min，滤过时间21.5h。此后每日行HP+CVVH治疗，根据患者中毒程度连续使用3～7d。患者入院当时不予吸氧，当患者出现明显呼吸困难、动脉血气分析提示氧分压低于40mm Hg时予低流量吸氧治疗。入院时完善常规及生化检查，每2～3天行一次胸部CT检查，了解肺部情况的变化。

2 结果

所有这21例百草枯中毒的患者中，11例存活，6例死亡，4例放弃治疗。其中10例口服量<30mL且在中毒后12h内给予以上综合治疗方案的患者均抢救成功，其中在中毒后6h内入院的3例患者未出现脏器损害；5例口服量>50mL的患者虽在中毒后12h内给予以上治疗方案，但其中1例在服药24h内死亡，另有1例在第5天死于多器官功能衰竭，另外3例患者放弃治疗。6例患者口服量30～50mL，其中1例口服量为30mL，在中毒后4h入当地医院，19h入我院的患者虽给予积极的综合治疗，但最终仍死于多器官功能衰竭；1例口服量为50mL的患者，服药当时即呕吐出一部分药物，并在中毒后30min入当地医院给予洗胃导泻等处理后，3h入我院经综合治疗后存活至今，未残留明显器官功能障碍；另外4例患者均在入院5～14d内逐渐出现多器官功能衰竭，其中1例自动出院，余下3例死亡。

3 讨论

人体一旦误服或者口服百草枯后，百草枯随血液分布到各个脏器，可能造成造成肺、肾、肝等器官的损害，其机制主要与百草枯产生大量超氧阴离子（O2-），从而引起细胞内的脂质过氧化反应、活化核因子（nuclear factor，NF-κB）、干扰线粒体呼吸链和引起细胞凋亡相关[3]。肺脏能主动摄取百草枯，使其在肺脏中呈高浓度聚集，因而肺脏是主要的靶器官[4]。百草枯中毒主要表现为肺泡上皮细胞减少、炎性细胞浸润与炎症介质释放，最终导致肺泡和肺间质的不可逆纤维化。除了服药史，血液百草枯浓度是诊断百草枯中毒和判断预后最有效最直接的指标。但是本院不具备该项检查的条件。故我们采用尿液中百草枯浓度的半定量检测，其原理是连二亚硫酸钠在碱性环境中遇到百草枯会变成蓝色。尿液中百草枯的半定量测定有助于百草枯中毒的确诊和判断患者的预后[5]。

对于百草枯的治疗方案，国内外的医学专家进行了大量的研究，但目前仍无公认的治疗方案。治疗百草枯中毒，首先是洗胃、催吐和使用活性炭或者白陶土吸附以减少胃肠道的吸收。同时可以给予甘露醇、硫酸镁等灌肠导泻，加速毒物的排出。血液净化是抢救百草枯中毒的重要手段，包括血液灌流、血液滤过和血浆置换。多年的循证医学研究表明，血液灌流能有效清除血液中百草枯，从而有效治疗百草枯中毒[6]。有研究表明，血液灌流比单纯的血液滤过或血液透析疗效更加显著[7]。王国蓉等[8]研究表明，38例百草枯中毒患者中，行序贯性血液净化治疗组有效率为66.70%，而对照组有效率仅为23.52%，差异有统计学意义。但血液灌流亦有其缺点，不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。而且体外循环的血液温度不稳定，易造成体外循环管路中血液凝固。如果采取增加抗凝药物的剂量来预防体外循环凝血，则可能会造成患者重要脏器出血。若将血液灌流和血液滤过起来治疗百草枯中毒，互相取长补短，不但可以更有效解除百草枯中毒，还可以清除血液中的炎症介质，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，减少百草枯对全身各脏器的损害，减少MODS发生，降低病死率[9]。激素和免疫抑制剂主要通过抑制机体的炎症反应发挥作用。我们目前一般使用环磷酰胺和甲泼尼龙。Lin等[10]研究发现环磷酰胺+甲泼尼龙冲击治疗组的病死率为25%，低于只采用了常规治疗的对照组（71%）。血必净注射液可以抑制过高或过低的免疫反应，拮抗单核/巨噬细胞产生内源性炎性介质失控性释放；减少纤维蛋白原含量；保护肺血管内皮，提高抗炎、抗毒能力，及组织修复、再生能力。邱泽武[11]对百草枯中毒大鼠进行研究，发现血必净+地塞米松治疗组，无论是临床症状、病理表现，还是炎症介质，均优于对照组。

对于百草枯中毒患者治疗的体会：（1）综合救治工作越早开展越好。口服百草枯中毒的患者，早期往往一般情况尚可，表现为咽喉肿痛、恶心呕吐，并不表现为呼吸困难，但临床医师切不可被表面现象所迷惑，忽视了早期救治，其开展综合救治的时间越短、服药量越少、抢救成功率越高[12-14]。（2）充分认识到血液灌流+血液滤过联合治疗的应用价值。在百草枯中毒后尽早行联合治疗，可以提高百草枯的抢救成功率，降低患者的死亡率。（3）广泛开展百草枯安全用药的宣传教育。提高农民的防范意识，一旦中毒后应尽早发现尽早治疗。目前全球有30多个国家禁止使用百草枯。我国也可以借鉴相关国家的做法，逐渐停止生产和使用百草枯[15-16]。

[参考文献]

[1] 贺晓艳，孙琦，李忠旺，等.急性百草枯中毒人鼠肺组织炎症因子表达的变化及意义[J].中华劳动卫生职业病杂志，2009，27：149-152.

[2] Einfeld DA，Rosenberg JW，Winchester JF.Three controversial issue in extracorporeal toxin removal[J].Semin Dial，2006，19：358-362.

[3] Neves FF，Sousa RB，Pazin-Filho A，et a1.Severe paraquat poisoning：clinical and radiological findings in a survivor[J].J Bras Pneumol，2010，36（4）：513-516.

[4] Hwang KY，Lee EY，Hong SY.Paraquat intoxication in Korea[J].Archives of Environmental Health，2002，57：162-167.

[5] Gawarammana IB，Buckley NA.Medical management of paraquat ingestion[J].Br J Clin Pharmacol，2011， 72（5）：745-757.

[6] 张瑞萍.循证医学在中毒领域中的应用[J].中国急救医学，2004，24（11）：829.

[7] Kang MS，Gil HW，Yang JO，et a1.Comparison between kidney and hemoperfusion for paraquat elimination[J].J Korean Med Sci，2009，24（Suppl 1）：S156-160.

[8] 王国蓉，邴学华，尤润生，等.序贯性血液净化治疗百草枯中毒[J].中华肾脏病杂志，2009，9（25）：722.

[9] 吴清.血液灌流联合血液透析救治百草枯中毒体会[J].中外医学研究，2011，9（6）：17-18.

[10] Lin JL，Leu ML，Liu YC，et a1.A prospective clinical trial of pulse therapy with glucocorticoid and cyclophosphamide in moderate to severe paraquat-poisoned patients[J].Am J Respir Crit Care Med，1999，159（2）：357-360.

[11] 邱泽武，王英，彭瑞云，等.中药注射液血必净联合激素防治鼠百草枯中毒后的肺损伤[J].中华急诊医学杂志，2009，18（3）：252-256.

[12] 林涛， 汪红霞.重复血液灌流治疗对急性百草枯中毒的疗效观察[J]. 中国医学创新，2013，10（25）：27-28.

[13] 邓惠锋 .31例急性百草枯中毒患者的临床急救护理分析[J]. 中国医学创新，2012，9（31）：61-62.

[14] 成中凤.急性百草枯中毒的临床诊疗分析[J]. 中国医学创新，2013，10（7）：100-101.

[15] 梁友军， 王小强，宿君慧.1例急性百草枯中毒治疗观察分析[J].中外医学研究，2012，5（33）：155-156.

[16] 许亚丽， 马银龙，许红峰.百草枯中毒误诊误治原因分析[J].临床误诊误治，2012，25（5）：3-4.

（收稿日期：2014-07-08）