切开复位内固定治疗Pilon骨折预后影响因素分析

郑吉高

[摘要]目的 探讨切开复位内固定治疗Pilon骨折临床疗效影响因素。 方法 对60例切开复位内固定治疗Pilon骨折患者的临床资料进行回顾性分析，并对影响手术疗效的相关因素进行分析。 结果 合并深部感染和创伤性关节炎的患者骨折分型越高、骨折复位情况越差，预后越差（P<0.01）。 结论 影响切开复位内固定治疗Pilon骨折预后的影响因素包括骨折分型、骨折复位、合并深部感染和创伤性关节炎。

[关键词] 切开复位内固定；Pilon骨折；预后

[中图分类号] R687.43 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）21-186-03

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，常合并有腓骨下段骨折。切开复位内固定是治疗Pilon骨折的主要方法[1-2]。Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性。Pilon骨折的治疗历来争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择[3-4]。本研究回顾性分析60例患者的临床资料，分析影响患者预后的相关因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年3月在我院进行手术切开内固定治疗的60例Pilon骨折患者的临床资料进行回顾性分析。其中男32例，女28例，年龄15～68岁，平均（38.9±11.2）岁。左腿骨折31例，右腿骨折29例。其中同侧腓骨合并骨折者41例。骨折类型：Ruedi-AllgowerⅠ型15例，Ⅱ型24例，Ⅲ型21例。所有纳入研究的患者均采用手术切开内固定治疗。

1.2 治疗方法

所有患者均采用切开复位内固定治疗，患者平卧位，硬腰联合阻滞麻醉或者连续硬膜外麻醉下进行手术。合并腓骨远端骨折的患者行外侧切口，可以恢复腓骨长度的患者选择钢板、螺钉等进行内固定，对于腓骨发生粉碎性骨折的患者，先固定胫骨远端的骨折，然后再固定腓骨骨折。胫骨远端骨折一般选择内侧切口。术中注意尽量减少剥离软组织。手法复位骨折，纠正骨折后形成的成角、缩短及旋转等畸形，复位后可以用克氏针以及螺钉临时固定，C臂机下观察复位满意，选择合适的钢板进行内固定。粉碎性骨折应用螺钉拉紧骨块。粉碎塌陷的骨折，撬拨复位，必要时去髂骨或者人工植骨补充骨缺损。冲洗后，放置引流管，逐层关闭切口。其中25例患者在术后给予中药局部熏洗。药方：防风10g、当归12g、松节10g、落得打15g、透骨草10g、制乳没5g、芒硝10g、桃仁10g、红花10g、刘寄奴10g、寻骨风15g、樟脑粒10g、开金锁30g、五加皮20g、伸筋草10g。药材浸入清水，浸泡30min，加热煮沸，药液蒸气熏蒸患处，每次30min。待温度适宜时，用毛巾敷洗患部，避开切口处。10d为1个疗程，1～3个疗程。

1.3 研究方法

回顾性总结Pilion患者的一般资料以及临床

注：不同骨折类型、骨折复位情况、合并深部感染、合并创伤性关节炎、术后是否使用中药熏洗踝关节功能评价结果比较，Z值分别为7.612，25.106，11.186，19.840，12.542，P<0.01

资料，分析骨折类型、骨折复位、并发症情况等对患者临床疗效的影响。临床疗效评价采用AOFAS踝关节功能评分标准进行评价[5]。满分100分，其中疼痛占40分，功能占50分，力线占10分。优：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：<50分。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学方法对数据进行分析，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效结果

共有60例获得随访，随访时间10～15个月，平均（13.1±3.8）个月。随访期间骨折均全部愈合，平均愈合时间（5.3±1.5）个月。胫骨远端关节面复位情况：解剖复位25例，一般复位26例，复位差9例。踝关节功能：优14例，良31例，一般10例，差5例。优良率75.0%。18例患者发生并发症，包括切口皮肤坏死7例，浅表感染5例，深部感染1例，创伤性关节炎5例。切口皮肤坏死和感染患者经过对症治疗后均痊愈。

2.2 影响临床疗效因素分析

骨折分型越高临床疗效越差，骨折复位情况越好患者临床疗效越好，不合并深部感染和创伤性关节炎的患者预后较好（P<0.01）。见表1。

3 讨论

Rockwood等认为，Pilon骨折应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折。胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔[5-6]。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因[7]。骨折常常造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳[8]。手术治疗的目标包括恢复腓骨长度、重建胫骨远端关节面、干骺端骨缺损的植骨，胫骨内侧支持钢板固定，早起进行功能训练，晚负重。

Ruedi-Augower分型将Pilion骨折分为3型，强调关节面和损伤程度。Ⅰ型：经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位；Ⅱ型：明显的关节面移位而粉碎程度较小；Ⅲ型：关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。分型程度越高，说明骨折粉碎程度越严重，移位越明显[9-10]。本研究结果显示，随着分型程度越高，患者预后越差。骨折是否达到解剖复位是影响临床疗效的重要因素。目前原则上术前在X线上能够观察到的关节面对合不良，就需要手术处理。骨折的复位情况直接影响手术效果和临床预后[11-12]。本研究9例骨折复位差的患者中，有5例出现踝关节活动度下降、疼痛、关节间隙变窄等表现。临床上Ruedi-Augower分型Ⅰ型的骨折比较容易达到解剖复位，随着分型升高，骨折粉碎程度越严重，移位越严重，越难达到解剖复位。并发症的发生是影响临床预后的又一主要原因。在本次研究中，切口皮肤坏死和感染并没有显著影响临床疗效。这可能与手术选择的时机有关。研究认为，合理的手术时机能够有效控制软组织的并发症。适当延期手术可以使骨折去软组织得到一定的恢复，能够承受手术导致的再次打击，从而减少发生坏死和感染的概率。深部感染是影响临床疗效的主要因素之一，深部感染导致骨折周围软组织活力下降，影响对骨折处的保护和支持作用，同时如果深部感染蔓延至骨折部位，将导致骨折不愈合或者延期愈合等并发症。创伤性关节炎是影响骨折预后的重要因素之一。骨折导致关节软骨损伤，加上手术对胫骨远端解剖形态的改变，导致踝关节负重力线发生改变，这些均可导致创伤性关节炎。中药方中的当归、桃仁、红花、芒硝、刘寄奴、落得打等配伍，能够发挥活血逐瘀的功效，具有消肿的作用。松节、防风、寻骨风、透骨草、伸筋草、五加皮具有通络散结的功效，结合以上药物的活血化瘀作用，具有通络逐瘀功效，能够促进骨折的愈合。在本次研究中，使用中药熏洗的患者其骨折愈合优良率也显著较高。

综上所述，影响手术切开复位内固定治疗Pilion骨折的临床疗效的因素包括骨折类型、骨折复位情况、深部感染、创伤性关节炎、是否中药熏洗等，在临床工作中，应根据患者情况，制定合适的治疗方案，争取尽量达到解剖复位，减少并发症的发生，从而改善预后。

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（收稿日期：2014-06-14）