老年人非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗的关系

王西凤，邢 华

(首都医科大学宣武医院综合科，北京 100053)

随着我国居民生活水平的提高，近年来非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFLD)发病率逐年增高，成为常见的肝病。NAFLD是弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化4个病理过程。NAFLD指患者肝内脂肪储量＞5%，并且排除乙醇、病毒、自身免疫和肝毒性药物的使用等［1］。肥胖已被证实是非酒精性脂肪肝的高危因素，胰岛素抵抗与NAFLD的关系成为目前研究的热点［2］。本研究对老年NAFLD患者与非NAFLD的临床资料、生化指标及胰岛素抵抗指数等进行了调查，探讨老年人NAFLD与胰岛素抵抗的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008－09～2012－10在我院内科住院的≥60岁的老年患者112例，其中男90例，女22例，年龄60－87岁，平均(69.76±9.49)岁。NAFLD 的诊断以B超影像学检查来确诊，并且排除就诊前有糖尿病史、冠心病、心衰及严重感染者。112例患者分为2组:非NAFLD组60例和NAFLD组52例。非 NAFLD 组年龄(70.6±10.3)岁，NAFLD 组年龄(68.8±8.2)岁，非 NAFLD 组男性 49例，占81.7%，NAFLD组男性41例，占78.8%，两组间年龄和男女比例无统计学差异，具有可比性。

NAFLD诊断标准:2006年中华医学会肝脏病学分会提出的标准［3］，具备以下3项腹部超声异常发现中的任意两项或两项以上者可诊断为NAFLD。①肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝)，回声强度高于肾脏;②肝内管道结构显示不清;③肝脏远场回声逐渐衰减。

排除标准:①男性每日饮用乙醇＞20g，女性每日饮用乙醇＞10 g;②存在可导致脂肪肝的全身性疾病以及正在服用或近期曾服用可引起血清ALT和GGT升高的药物的患者;③乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝病等慢性肝病以及肝脏恶性肿瘤、感染及胆道疾病。

1.2 方法

所有研究对象在入院后测量身高、体重、腰围(肋骨下缘与髂前上棘连线中点的经线)、臀围(股骨粗隆水平的经线)，并计算体质量指数(BMI)、腰臀比(WHR)，第2天清晨采空腹静脉血测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血肌酐(Cr)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)。胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FBG(mmol/L)×FINS(mU/L)/22.5。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组间一般资料比较

两组间 BMI、WHR、TC、TG、CRP、HDL-C、LDLC、ALT、Cr、FPG、FINS 和HOMA-IR 比较见表1。NAFLD 组 BMI、WHR、TG、ALT、FPG、FINS 和HOMA-IR较非NAFLD组高，差异有统计学意义。

2.2 Logistic回归分析

将BMI、WHR、TG、ALT 和HOMA-IR 作为自变量，将是否为非酒精性脂肪肝作为应变量，进行Logistic回归分析显示:BMI、WHR、TG、HOMA-IR 是非酒精性脂肪肝的独立影响因素。

表1 两组间一般资料分析Table 1 Comparison of baseline between two groups

表2 多因素Logistic回归分析结果Table 2 The multivariate Logistic regression analysis of risk factors for NAFLD

3 讨论

NAFLD的发病机制主要为游离脂肪酸增多引起的胰岛素抵抗和氧化应激，胰岛素抵抗是指外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低，胰岛素的生物学效应下降。很多研究提示NAFLD可能是胰岛素抵抗在肝脏的一种表现［4］。NAFLD可导致肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭，但其主要的死亡原因却是心脑血管事件［5］。很多研究发现NAFLD可能与心血管疾病发生的风险增加密切相关，NAFLD时通过更严重的胰岛素抵抗、持续性的高胰岛素血症、脂代谢的紊乱以及亚临床炎症状态等危险因素一起促成动脉粥样硬化的发生和发展［6］。甚至有人提出NAFLD不仅可能是心血管疾病发生的一个标志，甚至可能作为一个媒介诱发了心血管疾病［7］。

本研究显示，NAFLD 组 BMI、WHR、TG、ALT 和HOMA-IR较非NAFLD组高。肥胖患者的NAFLD的患病率比体重正常的人要高出4－6倍［8］。肥胖由于可诱发胰岛素抵抗，导致周围组织摄取和利用葡萄糖能力下降，肝摄取游离脂肪酸增加;同时腹内脂肪分解形成的FFA也更容易通过门静脉系统进入肝脏，作为底物合成TG;此外肝细胞将脂肪转运出肝脏的能力受损，均促进了脂肪肝的形成［9］。高脂血症中，高甘油三酯血症患者较高胆固醇血症患者NAFLD危险性更大［10］。ALT在肝细胞胞质内合成，是反映肝细胞炎症的敏感指标，ALT水平与胰岛素抵抗相关，可能是NAFLD的标志之一［11，12］。转氨酶改变是胰岛素抵抗引起肝脏脂质代谢异常和氧化应激增加导致肝细胞损伤以及肝脏脂肪沉积而引起的［13］。Adams等为期11年的随访研究结果表明在排除了其他肝脏疾病之后，以ALT＞40 U/L诊断的NAFLD是发生2型糖尿病和MS的重要危险因素［14］。

本研究显示，胰岛素抵抗是NAFLD的独立影响因素，提示胰岛素抵抗加重NAFLD的病理进程，与以往研究结果一致［15］。胰岛素抵抗主要通过加强周围组织脂肪分解和高胰岛素血症两个途径导致脂肪在肝细胞内储积。胰岛素抵抗可减弱和/或破坏胰岛素对脂肪代谢的调节作用，增加脂质溶解，提高循环中血游离脂肪酸浓度，血清中游离脂肪酸增多，而肝细胞对脂肪酸的高摄入导致线粒体氧化超载，加重肝细胞内脂肪酸的储积。胰岛素抵抗引起NAFLD的机制可能包括减少脂肪细胞膜上的蛋白脂酶、增加激素敏感脂酶的活性、增加肝脂酶活性等，导致肝细胞内游离脂肪酸增高、TG合成增加，从而引起肝细胞内TG过多积聚导致脂肪肝的形成［16］。游离脂肪酸增多，可以通过抑制胰岛素释放、干扰胰岛素对血糖的正常作用来加重胰岛素抵抗，还可阻断络氨酸磷酸化的细胞信号，因此，有学者提出非酒精性脂肪肝不但与胰岛素抵抗伴随，并且是胰岛素抵抗的早期标志［17］。

综上所述，老年人中胰岛素抵抗与NAFLD关系密切，胰岛素抵抗在NAFLD发生发展中起重要作用。因此，临床上对于NAFLD患者应更多地关注于胰岛素抵抗，改善胰岛素抵抗及整体的代谢紊乱，预防心脑血管疾病的发生。

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