非ST段抬高急性冠脉综合征患者NT-proBNP水平和GRACE评分与冠脉病变的关系

高 延，余福林，王 利，叶季鲜

(解放军第三二三医院心血管内科，西安 710054;*通讯作者，E-mail:yejixian@126.com)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)包括ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非 ST 抬高急性冠脉综合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)，是以冠状动脉粥样硬化的不稳定斑块为基础、并引起急性心肌供血不足的一组临床综合征。对于ACS患者，明确的诊断和危险分层是非常重要的，尤其对于NSTE-ACS患者，根据不同的危险分层选择的治疗策略不同。国内外学者研究证实NT-proBNP水平可以作为ACS诊断、危险分层及预后评价的指标［1－3］。目前，大规模临床研究基础中GRACE风险模型既可用于预测NSTE-ACS患者的住院死亡率，同样也应用于STEMI中。本研究针对NSTE-ACS患者，结合 NT-proBNP水平和GRACE积分评价，评估两者联合应用对治疗风险和预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012－02～2013－02在我院心内科住院的NSTE-ACS并行冠脉造影检查的患者106例，年龄40－80岁。临床诊断均符合2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)公布的UA/NSTEMI诊断和治疗指南。其中UA患者76例，NSTEMI患者30例;男78例，女28例;平均年龄(63.0±12.3)岁。合并高血压者57例，合并糖尿病者30例，合并高脂血症者65例，吸烟者69例。排除标准:陈旧性心肌梗死、肺栓塞、严重肝肾功能不全、心脏瓣膜病、心房纤颤、起搏器植入术后、慢性阻塞性肺疾病、心肌病、心肌炎、感染、慢性心力衰竭、内分泌疾病(甲亢、甲减、Cushing综合征等)。

1.2 NT-proBNP 测定

患者入院后24 h内于清晨卧位空腹外周静脉取血2 ml，采用美国 ROCHE公司的Roche Elecsys2010免疫分析系统、ROCHE公司NT-proBNP试剂盒，电化学发光法测定血清中NT-proBNP水平(正常参考值＜125 pg/ml)。

1.3 GRACE危险评分方法

按照GRACE风险评估系统［4］对患者入院后的临床资料进行评分，分别积分并加和，再根据各患者总积分，将其分为低、中、高危患者，＜85分低危，85－133分中危，＞133分高危。

1.4 冠状动脉造影方法及结果判断

所有患者于发病72 h内行选择性冠状动脉造影，按照ACC/AHA冠状动脉造影指南采用Judkins法造影，3条心外膜下冠状动脉及其大分支任何一段直径狭窄50%判断为冠脉造影阳性，按狭窄所在的血管名称分为左主干狭窄、左前降支狭窄、左回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄，按狭窄所累及的血管支数分为单支血管病变、二支血管病变和三支血管病变，单纯左主干病变算为二支血管病变。SYNTAX积分［5］是一种表明心肌缺血程度的衡量方法，根据不同的受累节段权重及其病变特点，分别计算每一病变的评分，并将所有病变的评分相加，获得该患者的SYNTAX积分。

1.5 常规检查

所有入选患者住院期间常规检查超声心动图、血生化、心电图等基本资料进行比较，具有可比性。

1.6 统计学分析

所有统计学处理均采用SPSS13.0统计软件包进行，计量资料采用±s表示，计量资料的比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GRACE危险评分与NT-proBNP水平的关系

NT-ProBNP水平与GRACE危险评分有明显正相关性(r=0.56，P＜0.01，见表1)。其中 GRACE高危组NT-ProBNP水平高于中、低危组(P＜0.01)，而中危组NT-ProBNP水平高于低危组(P＜0.05，见表1)。随着GRACE危险评分增高，NT-ProBNP水平也随之升高。

表1 GRACE危险评分与NT-proBNP水平的关系Table 1 Relationship between NT-proBNP level and GRACE score in NSTE－ACS patients

2.2 NT-proBNP水平和GRACE评分与冠脉造影结果比较

按冠脉造影结果分为单支血管病变、二支血管病变和三支血管病变组，对比研究结果发现，单支血管病变组GRACE评分明显低于二支和三支血管病变组(P＜0.01)，而三支血管病变组NT-proBNP水平明显高于单支和二支血管病变组(P＜0.05，见表2)。在SYNTAX评分高分组NT-proBNP水平明显高于低分组(P＜0.01)，GRACE评分也明显高于低分组(P＜0.05，见表3)。

表2 血管病变支数与GRACE危险评分和NT-proBNP水平的关系Table 2 Relationship of NT-proBNP level and GRACE score with the numbers of blood vessel lesions in NSTE-ACSpatients

表3 SYNTAX评分与GRACE危险评分和NT-proBNP水平的关系Table 3 Relationship of NT-proBNP level and GRACE score with SYNTAX score in NSTE-ACS patients

3 讨论

非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)数量约占ACS总数的75%，患者冠状动脉常呈多支多处严重阻塞但梗死相关血管尚未完全闭塞。入院后及时进行患者危险程度分层并采取不同的处理策略非常重要。其中GRACE风险模型［4］既可用于预测NSTE-ACS患者的住院死亡率，还可评估出院到6个月的全因死亡率。

脑钠肽(BNP)是主要由心室分泌的心脏神经激素，其合成及分泌与心室负荷和室壁张力密切相关，是目前最好的心衰标志物。BNP与NT-proBNP来源于同一前体，该前体裂变生成无活性的NT-proBNP和有活性的BNP，NT-proBNP水平比BNP更高、更稳定，更适用于临床检测。其生理作用主要包括血管扩张、利钠利尿、阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统、抗心肌细胞和血管平滑肌细胞增殖等生理效应。BNP的合成与释放与心肌缺血相关，且NT-proBNP升高的程度较BNP显著，而NT-proBNP的升高程度在一定程度上也反应了心肌缺血的严重程度［5］。ACS患者住院期间所测BNP水平是STEMI和NSTE-ACS患者短期和长期死亡率的强烈预测因素，而这种预后价值与既往心力衰竭和住院期间左心室功能不全的临床或实验室表现无关。在ACS病人中，BNP的升高与冠脉造影时的罪犯血管狭窄程度呈正相关［6］。大量研究证实NSTE-ACS实施早期积极介入治疗可以减少心绞痛复发和再次住院率。SYNTAX试验［7］发现，病变风险积分与PCI的结果关系密切。

本研究对NSTE-ACS患者入院行GRACE危险分层和NT-ProBNP水平检测后发现，NT-ProBNP水平与GRACE危险评分有明显正相关性，随着GRACE危险评分增高，NT-ProBNP水平也进一步升高。并且根据冠脉造影结果分析，三支血管病变组NT-proBNP水平和GRACE评分明显高于单支和二支血管病变组，按冠脉病变SYNTAX评分分组，在SYNTAX评分高分组NT-proBNP水平和GRACE评分明显高于低分组，高度的临床风险与NT-ProBNP的明显升高有关。本研究发现，NT-ProBNP水平与GRACE积分存在良好的正相关关系，体现了NTProBNP水平与GRACE积分的一致性。NT-ProBNP水平和GRACE评分均与冠脉病变严重程度相关，两者结合意义更大，可提高其对ACS的预测价值，尤其对NSTE-ACS早期介入治疗风险和预后评估有重要价值。

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