56例显微镜下多血管炎肺损害患者临床特点分析

邹 燕，刘东伟，刘章锁

(郑州大学第一附属医院肾病内科 河南郑州 450052)

血管炎是临床上老年人常见的自身免疫性疾病之一，可继发于感染、恶性肿瘤以及类风湿性关节炎等［1］;也可以是由不明原因的免疫系统紊乱而引起［2-3］，显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis，MPA)是国内最常见的一种原发性小血管炎，主要累及小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉，是一种系统性、非肉芽肿性、坏死性、ANCA相关性小血管炎。文献报道MPA发病率约十万分之一，男性稍多，发病年龄50岁左右［4］。肺是MPA受累的第二大器官，疾病进展迅速，病情变化较快，也是影响患者预后的一个主要靶器官损害［5］。本研回顾分析2006年1月至2014年1月确诊为MPA的56例患者肺损害的相关资料，以期发现MPA肺损害的临床特点，为MPA的防治提供依据和思路。

1 对象及方法

1.1 研究对象 2006年1月至2014年1月住院诊治并门诊随诊的MPA的患者56例，年龄34～72岁，平均年龄(60.3±8.5)岁，病程2～24 月，平均病程(9.8±5.9)月。MPA的诊断依据 1994年Chapel Hill会议标准［6］:有神经系统损害、肺部受累、肾脏受累、可触性紫癜等多系统受累、ANCA阳性、病理活检符合诊断，并排除了肉芽肿性多血管炎、结节性多动脉炎、嗜酸性粒细胞性肉芽肿性多血管炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病及过敏性紫癜、药物、感染等造成的小血管炎。

1.2 研究方法 收集并分析56例患者的临床表现、实验室及影像检查资料、治疗及预后情况。包括胸部X线片或CT、血常规、尿常规、大便潜血、24小时尿蛋白定量、肾功能、肝功能、心肌酶、抗核抗体、抗心磷脂抗体、血沉及C反应蛋白等。应用伯明翰系统性血管炎活动评分(Birming-ham vasculitis activity score，BVAS)评分系统对所有患者血管炎病情活动程度进行评分［7］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，符合正态分布的数据以(±s)表示，不符合正态性检验的数据以中位数表示，定性资料的比较采用χ2检验及趋势检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者血清学指标情况 按照研究设计纳入标准，本课题共纳入56例患者，11例存在基础疾病，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病7例，高血压8例，糖尿病3例。MPA患者的实验室检查，ESR、CRP升高，部分患者有贫血(男性Hb＜120 g/L，女性Hb＜110 g/L)、白细胞和血小板升高，C3和C4水平多正常。P-ANCA阳性率和C-ANCA阳性率分别为58.9%和18.7%。见表1。

2.1 呼吸系统受累情况 56例患者中共有31例患者存在肺部损害，占55.4%;其中27例(87.1%)表现为咳嗽、咯痰;23例(74.2%)存在胸闷气短、活动耐力下降;22.6%(7例)患者出现过咯血或痰中带血，11例患者下肺可闻及湿啰音，9例可闻及Velcro啰音。

表1 患者血清学指标情况［n，(%)］

2.3 胸部CT表现 本组患者肺部CT可见肺实变、磨玻璃样改变、散在斑片影、纤维条状及网格影、蜂窝状改变、胸腔积液等影像学表现。依据伯明翰系统性血管炎活动评分后分为疾病活动组和病情稳定组，分析显示:疾病活动组患者肺部CT表现为磨玻璃影和实变影比例显著高于稳定组患者(分别为47.1%vs 18.2%，χ2=4.810，P=0.033和23.5%vs 4.5%，χ2=6.635，P=0.010);疾病活动组患者胸腔积液的发生比例亦显著高于稳定组患者(P＜0.05)，但胸膜增厚的发生率低于稳定组患者(P＜0.05)。见表2。

表2 活动组与稳定组MPA的胸部CT表现［n，(%)］

3 讨论

MPA属于ANCA相关性小血管炎，原发性NACA相关性小血管炎是白种人较常见的一组自身免疫性疾病。长期以来国内医学界把它们视为少见病，可是自上世纪90年代广泛开展抗中性粒细胞胞浆抗体检测以来，发现原发性小血管炎在我国并不少见，特别是其中的显微镜下多血管炎和肉芽肿性多血管炎，且有地域性差异，有自身发病特点:在国外GPA和MPA的发病数几乎相等［6］，而在国内MPA的发病数约高于GPA7倍。在美国MPA患病率1∶100 000，平均发病年龄50岁，男女之比1.8∶1［7］，我国尚无患病率的流行病学资料。本组患者平均年龄为(60.3±8.5)岁，与MPA的多发年龄相符合，在临床表现中，有ESR和CRP升高，这与疾病的活动有关。此外，MPA最重要的实验检查ANCA相关抗体，包括抗丝氨酸蛋白酶3(PR3-ANCA)和抗髓过氧化物酶抗体(MPO-ANCA)，该研究中纳入的患者PANCA阳性率和C-ANCA阳性率分别为58.9%和18.7%，与既往的研究报道一致［8］。

MPA临床表现复杂，损害多脏器。MPA与ANCA相关性小血管炎具有许多共同点:累及小血管，即小动脉、毛细血管和毛细血管后小静脉。肺脏是原发性小血管炎的常见受累器官之一。25%～55%的MPA患者可出现肺部受累，表现为咯血和肺泡出血、肺浸润、胸腔积液、肺水肿、炎症和肺间质纤维化［9］。肺脏经典的临床表现是肺毛细血管炎引起的弥漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)，见于 12%～55%的患者，肺泡出血常见的临床表现是呼吸困难、咳嗽、咯血、胸膜炎性胸痛、贫血和低氧血症。肺间质纤维化是肺部受累的常见表现之一，甚至许多患者在确诊几个月到几年前就出现，有的则在确诊几年后才出现。肺纤维化的预后较差，但免疫抑制剂的使用明显改善了临床表现，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状，而影像学表现复杂多样，需与感染性肺炎、霉菌性肺炎、肺结核等疾病相鉴别。本研究中发现，该组患者中，肺部损害发生率为55.4%，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血等，在CT表现上病变呈多样化，疾病活动组磨玻璃影、实变影、胸膜增厚和胸腔积液发生率高，这与国内的研究报道一致［10-12］。

总之，本研究通过回顾性的方法，证实了肺部损害是显微镜下多血管炎的一个主要临床表现，患者可出现咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血等症状及湿啰音体征，胸部CT的多样化，主要与疾病的活动有关，为临床显微镜下多血管炎的防治提供了新的依据。

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