PCT与Child-Pugh评分对乙肝相关慢加急性肝衰竭预后的评估价值

宋晨源，吴武佳，吕元君，郭智贤，余祖江

(1.郑州大学第一附属医院感染科 河南郑州 450052;2.郑州大学第二附属医院检验科 河南郑州 450014)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)指在原有的慢性肝病的基础上由多因素共同作用导致短时间内(1～4周)肝脏排泄、解毒及合成等功能发生急剧恶化的一组症候群［1］。在我国引起肝功能衰竭最主要的原因是乙肝病毒(HBV)感染，肝衰竭进展快，合并症多、死亡率高，临床救治十分困难，而早期评估病情及预后对确定患者治疗方案十分重要。Child-Pugh评分是当前应用最为广泛的肝功能评价指标，可以比较准确地反映出慢性肝病患者的病情及预后。血清降钙素原(PCT)是反映体内内毒素感染的指标，可提示肝衰竭患者体内内毒素水平，但对肝衰竭的预后研究方面鲜有报道。本文通过对二者预后评估的能力进行比较，以期找到更为精准的预测预后的方法。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集郑州大学第一附属医院感染科2011年6月至2014年6月期间住院并诊断为乙肝相关慢加急性肝衰竭的患者资料共113例，其中男性78例，女性35例;根据治疗效果分为好转组(84例)及无效死亡组(29例)。

1.2 诊断标准 所有入选患者的诊断均符合2006年《肝衰竭诊疗指南》［2］中制定的慢加急性肝衰竭的诊断标准，并满足以下条件:①血清相关免疫学检测证实HBsAg阳性、HBsAb阴性、HBeAg阳性或阴性;②排除肝细胞癌;③排除药物导致肝衰竭;④排除自身免疫性肝病;⑤排除原有严重的心、脑、肾、肺等重要器官病变者;⑥排除酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病;⑦排除合并有甲状腺功能亢进症、结核病、肿瘤等慢性或代谢性疾病。

1.3 研究方法 对113例入选患者的生存率进行回顾性分析。所有患者入院后均给予规范的内科治疗方案(包括保肝、降血氨治疗［3］、输注白蛋白及血浆等对症支持治疗以及抗感染、抗病毒治疗)。所有患者均记录入院当日的生化学检验指标，根据检查结果计算Child-Pugh评分，并统计血清PCT值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据处理，定量料用(±s)表示。好转组与无效死亡组之间的临床及生化指标的比较用t检验，Child-Pugh评分与PCT之间的相关性用Spearman等级相关检验，绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，以曲线下面积来比较各指标对生存及死亡的预测能力，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCT与Child-Pugh评分 与好转组相比较，无效死亡组PCT水平及Child-Pugh评分显著升高(P＜0.01)，见表1。

表1 PCT与Child-Pugh评分比较(±s)

表1 PCT与Child-Pugh评分比较(±s)

注:与好转组比较，※P＜0.01。

评分无效死亡组 29 1.37±0.69※ 11.05±2.92组别 n PCT Child-Pugh※好转组 84 1.08±0.46 8.92±1.57 t 3.383 4.706 P 0.000 0.000

2.2 Child-Pugh评分与PCT相关性分析 通过相关性分析可得出Child-Pugh评分与PCT呈显著相关(r=0.64，P＜0.01)。

2.3 PCT与Child-Pugh评分对乙肝相关慢加急性肝衰竭患者预后预测的比较 PCT与Child-Pugh评分对乙肝相关慢加急性肝衰竭患者预后预测的ROC曲线下面积分别为0.647(95%置信区间 0.573～0.713)、0.805(95%置信区间0.718～0.793)，两组间相比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见图1。根据ROC曲线 Child-Pugh评分截断值为11.00，敏感度69%，特异性73%;降钙素原截断值为2.66，对预后判断的敏感度为58%，特异性为67%;二者联合应用则敏感度及特异性可分别提高至89%和77%。

3 讨论

乙肝相关慢加急性肝衰竭是在发生HBV慢性感染的基础上，通过某些因素的共同作用［4］，短时间内出现胆红素急剧升高、肝性脑病、凝血功能障碍、腹水等临床表现。肝衰竭在急性发作时，谷丙转氨酶及谷草转氨酶会明显升高，肝细胞大量变性或坏死，从而导致毒素等物质在肝脏内储积，而肝衰竭时肝细胞的再生速度减慢，且能力变差，治疗上难度较大，病死率高。

图1 Child-Pugh评分与PCT对肝衰竭患者预后判断的ROC曲线

Child-Pugh评分系统由Child和Turcotte于1964年首先提出，后经Pugh修改完善而形成，该系统能够比较准确的评估肝病患者的肝脏储备功能及对预后做出判断，并有助于手术危险性的估测，是目前最常用的肝脏功能评价系统。研究表明Child-Pugh评分在肝硬化患者预后评估中有着较高的灵敏度和特异性［5］。本实验的结果表明Child-Pugh评分也可对乙肝相关肝衰竭患者的预后做出相对准确的评估，这与文献报道一致。

降钙素原(PCT)一般是由甲状腺C细胞分泌产生的降钙素前肽物质，正常人体血清中PCT水平较低，在细菌感染等情况下，各种器官(例如肝)的单个核细胞、巨噬细胞对炎症的反应可使PCT升高，炎症反应释放的PCT也可以被细菌毒素(如内毒素)直接诱导。近年来PCT作为内毒素检测的一项灵敏度较高的新兴指标在早期诊断重症感染、评价病情活动情况以及判断预后等方面均有重要价值［6］。既往研究表明，HBV相关慢加急肝衰竭患者外周血PCT水平显著高于慢乙肝患者，提示内毒素参与慢性乙型肝炎重症化机制，其灵敏度远远高于外周血白细胞及中性粒细胞计数，对于乙肝相关性慢加急性肝衰竭患者的治疗有较大的临床意义［7］。本实验的研究表明PCT在预测肝衰竭患者预后方面也有着较为积极的意义。

本研究发现死亡组患者的Child-Pugh评分及PCT水平显著高于好转组，相关性分析表明Child-Pugh评分与PCT呈正相关，进一步说明内毒素引起的肝脏炎症越重，肝脏功能越差。ROC曲线分析结果表明Child-Pugh评分与PCT均能够有效地评价乙肝相关慢加急性肝衰竭患者的预后情况，Child-Pugh评分的预测能力在数值上要优于PCT，但二者相比较差异无统计学意义。而将二者综合分析发现二者联用可提高对乙肝相关慢加急性肝衰竭患者预后预测的准确度。需要指出的是肝衰竭患者的预后受诸多因素影响，对预后做出准确评估需要多中心、大样本的研究，本结果对该病的预后评估具有一定的指导意义，值得临床推广。

［1］Lee W M，Squires R H，Nyberg S L，et al.Acute liver failure:Sum，mary of a workshop［J］.Hepatol，2008，47(4):1401-1415.

［2］中华医学会感染学会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工学组.肝衰竭诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2006，14(9):643-646.

［3］刘翠萍，余祖江.全程门冬氨酸鸟氨酸治疗延缓乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭的进展［J］.中华肝脏病杂志，2011，19(1):63-64.

［4］陈艳玲，余祖江.乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后的影响因素分析［J］.河南医学研究，2014，23(1):96-98.

［5］何益，熊伍军.天冬氨酸转氨酶与丙氨酸氨基转移酶比值和Child-Pugh评分对肝硬化预后的评估［J］.中国中西医结合消化杂志，2005，13(1):28-30.

［6］张晓霞，艾可柏尔.降钙素原对危重患者感染早期诊断的临床分析［J］.现代预防医学，2011，38(19):4072-4073.

［7］高晓娟，余祖江.乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者外周血降钙素原的动态变化研究［J］.现代预防医学，2013，40(11):2177-2179.