瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉对腹腔镜子宫切除患者呼吸力学的影响

高项羽，刘 喆，吕志峰，袁 锋，付红光，孙 凯

(1.南阳市中心医院 麻醉科 河南南阳 473001;2.河南中医学院第一附属医院 麻醉科 河南郑州 450000;3.郑州大学第二附属医院麻醉科 河南郑州 450014)

全麻下实施腹腔镜全子宫切除术，由于手术时间长、手术体位(头低臀高位，trendelenburg position，简称T位)、腹腔CO2充气以及高碳酸血症等综合因素使患者呼吸、循环和内分泌系统病理生理发生显著改变［1］，易出现特殊的问题:引起气道压升高，肺顺应性下降及耳朵气压伤［2］，给患者产生有害影响。本研究旨在探讨瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注全身静脉麻醉对腹腔镜子宫切除患者呼吸力学的影响，为临床麻醉方法的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南阳市中心医院2011年1月至2013年1月ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、年龄45～60岁、体质量50～70 kg，拟在全身麻醉下择期行腹腔镜子宫切除术患者80例。利用计算机产生的随机数表将患者分为两组:丙泊酚组(PR组，n=40)和七氟烷组(SR组，n=40)。排除吸烟、心血管疾病、肺部疾病以及病态肥胖症(超过理想体重20%)的患者。两组患者一般情况、手术时间、液体出入总量差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食禁饮。入室后补充术前禁饮禁食丧失液体量(乳酸钠林格液8～12 ml/kg)。PM-7000型迈瑞监护仪监测 BP、HR、SpO2和ECG。脑电检测仪监测脑电双频指数(BIS值)。插管成功后Ohmeda麻醉机监测呼吸末二氧化碳(PETCO2)和肺泡气最低有效浓度(MAC)。SR组诱导采用6%七氟烷(批号:12021934，江苏恒瑞医药)，氧流量5 L/min，静脉缓慢推注舒芬太尼0.3 μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg;PR组诱导采用静脉靶控输注丙泊酚3 μg/kg(批号:0810203，四川蜀乐药业公司)，其余药物同SR组。面罩加压给氧去氮，待BIS值降至60以下时行气管插管(ID#7.5)，连接Ohmeda麻醉机行容量控制通气，术中设定TV 8 ml/kg，RR 14次/min，I∶E为1∶2，术中 SpO2波动在98%～100%，PETCO2波动在30～45 mmHg。术中麻醉维持PR组以丙泊酚效应室浓度3 μg/ml靶控输注，SR组以2%～3%七氟烷持续吸入，两组均恒速输注瑞芬太尼10 μg/(kg·h)。术中维持BIS值在40～60。气腹压维持在12 mmHg左右，头低位约20°。

1.3 监测指标 术中连续监测 BP、HR、SpO2、ECG、PETCO2及BIS值。分别于插管后5 min(T1)、气腹后5 min(T2)、T体位后5 min(T3)，气腹后30 min(T4)及气腹停止后5 min(T5)，用旁流通气监测法监测两组患者各时点的潮气量(VT)、气道压(Paw)、气道峰压(Ppeak:PIP)，计算肺泡动态顺应性(Cdyn)。其中:［Cdyn=VT/(Ppeak-PEEP)］。

1.4 统计学处理 应用 SPSS 19.0软件进行统计学分析。定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较使用独立t检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点呼吸动力学变化比较 两组患者呼吸动力学与T1相比:T2，T3和T4Ppeak和Paw显著升高，Cdyn明显降低(P＜0.05);两组患者各时点呼吸动力学T3和T4与T2相比无明显变化，T5时各指标回归到与T1相近的水平(P＞0.05);与P组比较，S组各时点的PIP、Cdyn差异无统计学意义(P＞0.05)，T2，T3和T4时 S组Paw 低于 P组(P＜0.05)。

表1 两组患者各时间点呼吸动力学变化比较(±s，n=40)

表1 两组患者各时间点呼吸动力学变化比较(±s，n=40)

注:与T1点比较，*P＜0.05;与P组比较，△P＜0.05。

指标 时点 PR组 SR组PIP/(cmH2O) T115.4±3.1 14.5±2.7 T2 24.5±5.2* 23.6±5.1*T3 25.2±4.9* 23.7±5.1*T4 27.2±5.0* 25.3±4.7*T5 17.9±3.3 17.7±3.4 Cdyn/(ml/cmH2O) T1 63.2±15.7 63.3±14.4 T2 33.7±10.2* 35.6±12.8*T3 31.4±9.2* 33.3±11.3*T4 30.3±10.2* 30.8±7.1*T5 51.5±12.2 51.0±13.5 Paw/(cmH2O) T1 9.7±2.8 8.3±2.7 T2 12.6±5.7* 10.9±4.2＊△T3 12.8±5.4* 10.4±3.3＊△T4 12.1±4.4* 10.2±3.5＊△T58.6±2.6 7.4±1.9

3 讨论

与传统开腹子宫切除术相比，腹腔镜子宫切除术具有创伤小、出血少、恢复快等优点而被广泛开展。在实施过程中建立CO2气腹并使患者置于T体位，改变患者的呼吸力学，增加呼吸道阻力，降低肺顺应性［3］。其原因可能是腹腔镜手术的患者在CO2气腹及重力的作用下，腹内压上升，膈肌上抬，并增加胸内压［4］;膈肌运动受限，使肺容量减少、胸肺顺应性下降、气道阻力明显增加，肺通气也随之下降［5］;T位后膈肌进一步上移，压迫肺基底段，肺下部的扩张受限，气道阻力进一步增加，肺通气量和功能余气量进一步减少［6］。

本实验中，气腹后两组患者的气道压较气腹前均明显升高，气腹停止后降至正常水平。但在两组患者各时点对比中可发现，气腹后5 min、气腹T体位后5 min，气腹后30 min时点七氟烷组的Paw小于丙泊酚组。其原因可能与吸入麻醉药具有舒张气管的作用有关，机制如下:七氟烷是已知的作为抑制气道迷走神经反射支气管扩张剂，直接松弛支气管平滑肌并具有抗气道收缩的保护作用，类似于其他吸入麻醉药。Peratoner等［8］报道七氟烷显著降低腹腔镜手术Paw。Paw升高引起气压伤进而导致肺损伤。本实验中七氟烷组气腹后的Paw小于丙泊酚组，表明七氟烷组在预防肺损伤方面较丙泊酚组更有效。气腹后两组患者的肺泡动态顺应性较气腹前均明显降低，平卧位气腹停止后回归至正常水平，两组患者各时点对比差异无统计学意义。

综上所述，腹腔镜子宫切除手术中，气腹及体位对患者的呼吸动力学有明显的影响，七氟烷麻醉对呼吸力学影响较小，是一种理想的麻醉方法。在未来，我们需要对那些由于肥胖或慢阻肺疾病导致肺储备受限的患者进行进一步的对照研究。

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