开颅手术与微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的疗效分析

李树祥 崔 杰 乔柏林 崔双友 杨庆志 王淑云

1）河北唐山市丰润区人民医院神经外科 唐山 064000 2）河北滦县中医院 滦县 063700 3）河北唐山市丰润区第二医院 唐山 063030

高血压脑出血是以高血压为始动因素的脑血管非外伤性出血。流行病学研究显示，我国高血压脑出血患病率占整个脑卒中的30%左右［1－2］。目前，大多研究者认为，外科治疗比内科保守治疗效果更好［3－4］。尤其是随着影像学、立体定位技术的发展，手术治疗高血压脑出血更加适合临床实践的需求。尽管多种因素参与高血压脑出血的发病与形成，但外科手术清除脑内血肿是成功治疗的关键［5］。

不同外科手术治疗的最终目的是消除血肿、解除颅内高压、改善神经功能［6］。传统手术麻醉时间长、创伤巨大，微创手术是今后的主要发展方向。本文采用临床对照研究，分析开颅手术与微创钻孔引流术对高血压脑出血患者的疗效差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2010－05—2013－02入住我院神经外科的高血压脑出血患者120例，所有患者均经头颅CT和MRI确诊，出血量测算均采用多田公式，均有明确手术指征。采用回顾性病例对照研究，试验组60例，男29例，女31例；平均年龄（55.4±3.6）岁；病灶部位：脑室12例，基底节29例，下丘脑19例。对照组60例，男28例，女32例；平均年龄（54.3±4.2）岁；病灶部位：脑室13例，基底节31例，下丘脑16例。2组年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入标准年龄18～80岁；均有高血压史；幕上出血＞30mL，幕下出血＞10mL：GCS评分≥5分；患者或家属签署知情同意书。

1.3排除标准动脉瘤、外伤、肿瘤或血管畸形引发的脑出血；脑干出血；入院时出现严重的脑疝、去皮质强直及呼吸、循环衰竭；其他系统有严重的疾病；凝血功能严重障碍；无法获取完整病例资料者。

1.4手术方案2组手术前后的处理方法相同。试验组采用微创钻孔引流术。根据多田公式测算脑内血肿量，用CT定位方法判断血肿最大层面。经过测定和定位，避开血管。在头皮作3～4cm切口，牵开后颅骨钻孔一个，电灼硬膜后“十”字形切开，垂直矢状面放入脑室引流管，头皮另作切口引出引流管并固定，抽吸后接引流袋，注入尿激酶6～8次，1次／8～12h，2万U／次，复查CT后拔除引流管。

对照组采用骨瓣开颅血肿清除术。整个手术方案在全麻气管插管条件下进行。依据头颅CT定位的血肿位置，手术入路按照最靠近脑皮质，同时避开血管和重要结构的原则。然后常规骨瓣开颅，放射状切开并缝吊硬脑膜。然后用脑穿针穿刺，进一步明确血肿位置，尽量由脑沟进入。一般先清除没有凝固的血。等待脑内压下降后，用吸引器清除血凝块。采用双极电凝止血，如果无新出血点，腔内留置引流管，同时头颅外接闭式外引流装置。

1.5观察指标比较2组清除血肿量、神经功能缺损评分、各种并发症、血肿时间等情况。

2 结果

2.1 2组术后1个月（NIHSS）评分比较试验组NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组术后1个月NIHSS评分比较 （s，分）

表1 2组术后1个月NIHSS评分比较 （s，分）

2组比较，P＜0.05

个月 差值试验组组别 n 手术前 手术后1 60 13.02±3.12 4.28±2.11 8.02±1.76对照组60 13.21±3.53 5.46±2.14 7.11±1.56

2.2 2组手术后首次清除血肿量、手术时间比较试验组手术时间、首次清除血肿量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组手术时间、首次清除血肿量比较 （s）

表2 2组手术时间、首次清除血肿量比较 （s）

组别 n 手术时间（min）首次清除血肿量／%60 44.51±8.33 43.85±7.02对照组试验组60 138.89±9.55 75.80±7.12

2.3 2组病死率、再出血发率、并发症比较由表3可见，2组病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组再出血率高于对照组（P＜0.05），肺部感染率、消化道出血等不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组病死率、再出血率、并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血的主要病理改变是颅内急性出血引起占位效应，以及血肿自身对脑组织的损伤作用。传统保守治疗单纯运用药物控制血压，减轻颅内压，或采用止血药，干预效果不甚理想［7］。因此，外科手术治疗适合消除关键的病理变化和影响因素［8］。

研究显示，脑出血量的大小直接关系到患者神经功能的损害程度，也影响患者预后。出血量越多，中线移位距离越大，更容易压迫丘脑及脑干内重要神经结构。血肿的机械性压迫损伤，局部脑区的缺氧缺血都会随着血肿的扩大而加重。实验研究指出，血肿周围的脑血流量降低与血肿大小有直接关系。较大量出血量甚至会引起患侧脑半球长期缺血。因此，只要达到手术规定的出血量指征，消除血肿，大幅度减低颅内压，避免脑疝形成。从生化角度，血肿消除有益于脑组织灌注的恢复，减轻血块代谢产物的毒性作用。血肿周边脑组织的继发性缺血也会损害脑细胞，加大神经细胞凋亡。倘若在神经功能影响的窗口区及时进行外科手术，患者预后良好。

本文认为，开颅手术手术视野更大，便于术者在直视下最大程度清除血肿及液化坏死的脑组织，钻孔引流视野较窄，血肿很难一次性清除彻底。另一方面，开颅手术时间偏长，手术麻醉范围大，创伤较大，脑水肿反应剧烈，手术后不良反应较多，对患者的身体影响更大。钻孔引流手术操作更为准确，手术时间短，操作方便，对机体创伤更小，也可在较短时间清除血肿，快速消除血肿占位效应。金属引流管直径较小手术中仅受一次微小损伤，且密闭性、稳定性好，降低了颅内再出血及感染的发生率。因此，笔者认为，从手术时间、不良反应、神经功能恢复方面考虑，钻孔引流手术较传统开颅术具有更为有益，适合当前脑出血外科手术治疗的趋势。

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［4］王彬，孙峰，王文华，等 .标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果［J］.浙江中医药大学学报，2008，32（3）：345－346.

［5］Robert G，Grossman，Christopher M.Loftus主编，王任直主译.神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：261.

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