早期介入治疗对颅内动脉瘤破裂患者预后的影响

郑春秀 张淑清

1）中国人民武装警察部队总医院 北京 100039 2）河北承德市妇幼保健医院 承德 067000

颅内动脉瘤破裂（RIA）是一种发病率和致死率均较高的颅内病变，当动脉瘤破裂时，血流在动脉压的作用下流入蛛网膜下腔，直至局部颅内压增高而阻止出血，当血液填充蛛网膜下腔后，并影响脑脊液的正常流动和吸收，导致急性脑积水的产生。局部血块的形成以及脑实质水肿和炎症能打乱呼吸和心脏的调节功能，使颅内压增高，最终导致死亡。RIA引起的蛛网膜下腔出血（SAH）的病死率为25%～50%，未经治疗的患者中50%都会在半年内复发出血1次，且发病率和病死率更高［1－2］。随着介入栓塞治疗技术的不断发展，其在RIA治疗中的应用也有了突破［3］。研究认为，介入治疗时机的选择是影响RIA患者预后的重要因素。本文选取2011－09－2013－10我院接诊的46例RIA患者，采取EIS治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料及方法

1.1病例选择选择2011－09—2013－10我院接诊的 RIA患者92例，均经CT或DSA确诊为RIA，其中，首次SAH出血70例，2次出血20例，3次出血2例；男49例，女43例，年龄24～72岁，平均（43.9±13.1）岁。单一动脉瘤89例，多发动脉瘤3例。按照发病时间到治疗时间的不同将2组分为EIS组和晚期介入治疗（LIS）组，每组各46例。入选标准：（1）经CT或DSA诊断为RIA；（2）接受血管内介入治疗。排除标准：（1）非SAH 患者；（2）行开颅夹闭术的患者；（3）确诊后放弃治疗的患者。EIS组：男25例，女21例，年龄24～70岁，平均（42.5±13.6）岁，首次SAH 出血为34例，2次出血11例，3次出血1例，单一动脉瘤44例，多发动脉瘤2例。对照组：男24例，女22例，年龄26～72岁，平均（44.8±12.4）岁，首次SAH出血为36例，2次出血9例，3次出血1例，单一动脉瘤45例，多发动脉瘤1例。2组性别、年龄、动脉瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2治疗方法EIS组在发病后72h内接受治疗，LIS组在发病超过72h后接受治疗。2组均在气管插管全麻的情况下进行手术，患者仰卧位，完全暴露穿刺位点，股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，DSA血管造影确定载瘤动脉具体位置、动脉瘤大小、形状，替换导丝同时拔出造影管，插入导引导管，取塑形微导管经导引导管穿入颅内动脉瘤腔中外1／3位置，选取电解可脱性弹簧圈填入动脉瘤腔，填入过程中通过DSA观察填塞程度，以最大限度填塞为宜。术后常规处理［4］。

1.3观察指标及疗效评价标准治疗后统计并比较2组术后栓塞情况、GOS预后评分和并发症发生情况。COS预后评分标准［3］：GOS评分4～5分为预后良好（轻度神经功能障碍），1～3分为预后不良（重残、植物生存或死亡）。在介入治疗后进行脑血管造影观察栓塞程度，取2个或2个以上造影角度，完全栓塞：栓塞程度100%；大部分栓塞：栓塞程度＞90%；部分栓塞：栓塞程度≤90%。

1.4统计学方法用SPSS 19.0软件进行统计学整理和分析，计数资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组栓塞情况比较见表1。

表1 2组栓塞情况比较 ［n（%）］

2.2 2组治疗预后情况比较对患者预后情况进行GOS评分，结果，GOS评分≥4分 EIS组39例（84.8%），LIS组28例（60.9%），EIS组预后明显优于LIS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗预后情况比较 ［n（%）］

2.3 2组并发症比较见表3。

表3 2组并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

由RIA引起的SAH每年都影响了世界范围内大量人群，其中1／3的患者都在1个月内死亡，发达国家中病死率为25%～35%，而发展中国家为40%～48%，是致死率最高的脑卒中类型［5－6］。尽管对于RIA的研究日益深入，但是并未有效的减少其早期病死率［7］。患者开始出血时，应对措施首先是稳定和逆转具有急性生命威胁的状况，如由于呼吸抑制引起的组织缺氧、心血管功能障碍、脑积水和颅内局灶性血凝等。尤其对于意识反应迟钝的患者，应建立导气管并通过紧急脑室造瘘术进行脑脊液引流。介入栓塞治疗是一种非手术的治疗方式，通过目的性的引入栓子而使血管栓塞，从而达到阻止出血的效果。其优点是微创性、对患者伤害小，发生感染的可能性降低，且患者恢复迅速［8－9］。介入治疗已经广泛应用于RIA的治疗之中，且取得理想疗效，但对于如何选择介入治疗的时机以更好的提高治疗效果，一直是学界所关注的问题。

据报道，对于RIA患者如在病发3d内进行介入治疗，则手术病死率为5.3%，而病发3d后再行介入治疗，则术中病死率有所降低，而RIA患者的总病死率会增加1倍甚至更多［10］。本文显示，EIS组的栓塞情况明显优于LIS组。EIS组 GOS≥4分39例（84.8%），LIS组28例（60.9%），EIS组预后明显优于LIS组。进一步证实了选择EIS对于RIA患者预后的重要性。近十几年来手术介入治疗已经在成为了RIA治疗的有效手段，大量临床实践证明，血管介入治疗具有微创性，能有效降低患者并发症，且尽早进行介入治疗，能减少动脉瘤再次破裂和RIA复发的几率，值得临床进一步推广。

［1］Xiang J，Natarajan S K，Tremmel M，et al.Hemodynamic－morphologic discriminants for intracranial aneurysm rupture［J］.Stroke，2011，42（1）：144－152.

［2］Tso M K，Kochar P，Goyal M，et al.Long－term angiographic and clinical outcomes in completely versus incompletely coiled ruptured intracranial aneurysms［J］.Clinical neurosurgery，2011，58：143－148.

［3］孙红卫，郭付有，宋来君，等 .颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的手术治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（5）：32－34.

［4］Rahman M，Smietana J，Hauck E，et al.Size ratio correlates with intracranial aneurysm rupture status a prospective study［J］.Stroke，2010，41（5）：916－920.

［5］陈荣华，宣井岗，彭亚等 .高分级颅内动脉瘤破裂出血的早期血管内治疗［J］.天津医药，2012，40（2）：177－178.

［6］Takao H，Murayama Y，Otsuka S，et al.Hemodynamic differences between unruptured and ruptured intracranial aneurysms during observation［J］.Stroke，2012，43（5）：1 436－1 439.

［7］李钢 .早期介入治疗在颅内动脉瘤破裂预后治疗中的临床价值［J］.中国实用医药，2013，8（10）：58－59.

［8］Bodily K D，Cloft H J，Lanzino G，et al.Stent－assisted coiling in acutely ruptured intracranial aneurysms：aqualitative，systematic review of the literature［J］.American Journal of Neuroradiology，2011，32（7）：1 232－1 236.

［9］Machi P，Lobotesis K，Vendrell J F，et al.Endovascular therapeutic strategies in ruptured intracranial aneurysms［J］.European journal of radiology，2013.82（10）：1 646－1 652.

［10］翟慧芳 .颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者的护理要点［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（1）：92－93.