初发急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化与血HCY、DD相关性分析

王春雨 王海鹏 刘 洁

1）北京航天总医院干部医疗科 北京 100076 2）北京航天总医院神经内科 北京 100076

脑梗死又称缺血性卒中，由脑部血液循环障碍，缺血、缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或软化。其发病率、致残率、病死率均高，在对其进行有效治疗同时，积极开展针对脑血管病危险因素的预防非常重要。目前认为，颈动脉粥样硬化是其常见原因，随着颈动脉粥样硬化的研究，认为蛋白质代谢紊乱参与了动脉粥样硬化的形成，同时交联蛋白的降解产物D－二聚体，与颈动脉斑块的稳定性相关。本研究通过对2011－12—2013－12在我院治疗的初发急性脑梗死患者121例，进行临床资料回顾，测定其血HCY、DD水平与颈动脉斑块的关系进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2011－12—2013－12住院治疗的初发急性脑梗死患者121例，男89例 ，女32例；年龄39～76岁，平均（51.95±8.79）岁。诊断符合全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准，经头MRI或头CT证实，病程在1周内，排除甲状腺疾病、肝肾疾病、血液病及其他部位血栓、肿瘤等疾病，近期未应用过肝素类、维生素类等药物。121例中有颈动脉粥样硬化斑块者89例，男61例，女28例，平均年龄（52.90±8.60）岁；高 血 压 史 占 62.9%，糖 尿 病 史 占29.2%。无粥样硬化斑块者32例，男21例，女11例，平均年龄（49.63±9.07）岁；高血压史占50.0%，糖尿病史占25.0%。2组年龄、性别、糖尿病、高血压史比较，差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 颈动脉彩色多普勒超声检测：仪器使用GE公司的logec9彩色多普勒的超声诊断仪，探头10MHz。颈动脉斑块的超声检查均经过专业的检测人员负责。测定颈总、劲外、颈内动脉及其分叉处的内中膜厚度，明确有无斑块。其颈动脉斑块是指：颈动脉内膜与中层厚度之差＞2mm，斑块呈现出局部隆起，且呈向血管的腔内突出症状［1］。根据颈部多普勒超声结果分为有斑块组及无斑块组。

1.2.2 血清Hcy测定：患者入院3d内抽取清晨空腹静脉血2mL。使用酶法检测血Hcy，Hcy正常值为＜15umol／L，＞500μg／L此值时定义为高Hcy血症。

1.2.3 血浆D－D检测：患者入院3d内清晨空腹使用抗凝管抽取静脉血2mL，使用HS试剂盒，采用免疫比浊法，在ACLTop仪器上测定，＜500μg／L为阴性，＞500μg／L为阳性。

2 结果

2.1 2组血Hcy水平比较有斑块组47例血Hcy（18.35±10.93）μmol／L水平高于无斑块组8例血 Hcy（12.61±5.11）μmol／L，P＜0.05。

2.2 2组血D－二聚体水平比较有斑块组16例血D－二聚体（284.44±277.95）μg／L水平明显高于无斑块组1例血 D－二聚体（114.22±94.19）μg／L 。

3 讨论

脑梗死是威胁人类的三大死因之一，其发病率、致残率、病死率均高，据TOAST病因分型，动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是脑梗死中最常见类型。而颈动脉粥样硬化是脑梗死的独立危险因素，可将其作为预测脑梗死危险的重要指标。本文资料提示，对于初发急性脑梗死患者，颈动脉粥样硬化斑块检出率为74%，与文献资料大致相符。此文资料提示存在动脉粥样硬化斑块组的血Hcy、D－D水平均高于无斑块组，由此可推测血Hcy、D－D水平升高可能促进斑块形成。

高Hcy血症指血浆中游离Hcy及与蛋白结合的Hcy异常升高的情况，其中蛋白结合的Hcy占70%～80%；正常人Hcy总量为5～15μmol／L［2］。血 Hcy水平升高时，对动脉粥样硬化斑块的产生及发展起到重要促进作用，同时二者之间存在明显的量效关系［3］。高Hcy血症导致动脉粥样硬化的机制尚不清楚，人体及动物实验提示，高Hcy血症致使动脉硬化其特点为血管内皮细胞的损伤部位可见血小板大量聚集和血小板含量丰富的血栓形成［4］。其可能机制有以下几种：（1）血管的损伤：林晓慧等［5］学者研究提示，同型半氨酸作为一种含硫醇基氨基酸，当该物质在血管内皮细胞积蓄过多时，可直接导致内皮细胞的损伤。发生机制：①自身的氧化作用。②促进氧化的作用。③一氧化氮（NO）合成的减少。血Hcy可使NO合成及生物活性受到抑制，并加速氧自由基生成，从而引起血管内皮细胞损伤［6］。（2）诱导斑块形成：Hcy氧化后生成的过氧化物可引起血管内皮的功能障碍［7］，而其在氧化过程中通过所产生的自由基升高了氧化修饰型的LDL水平，而后者使泡沫细胞更易形成，同时氧化修饰型LDL为动脉粥样硬化斑块的重要组成成分，可促使血管内壁增厚导致动脉管腔狭窄；同时，血Hcy的升高，可刺激血管平滑肌细胞增殖和影响脂质代谢，二者相互作用，促进动脉硬化形成［8］。（3）凝血系统损伤：血Hcy可使血管内皮细胞相关的蛋白细胞活性降低，使内源性凝血因子（受蛋白细胞调节的）活性增强，同时内皮纤溶活性受到干扰，继而抗凝凝血系统出现失衡［9］。

高Hcy易导致动脉粥样硬化斑块，而斑块在血管痉挛及血流冲击因素作用下，易发生破裂，斑块破裂后暴露的脂质和胶原激活血小板，从而启动了凝血反应导致血栓形成，凝血和纤溶系统的失衡对斑块的影响已日益受到重视。纤溶酶可降解为纤维蛋白、纤维蛋白原及可溶性纤维蛋白单体，也可降解为交联纤维蛋白，这过程中形成诸多碎片，其中最简单产物是D－二聚体。因此，D－二聚体为交联纤维蛋白在降解过程中产生的一种特异性产物，是反映体内的纤溶活性的一项重要指标［10］，同时可作为体内纤溶亢进和高凝状态的分子标记物。D－二聚体的增高，是体内纤维蛋白水平偏高的13－42反映，易导致血栓形成，同时还具有促进局部的炎症细胞释放一些细胞因子（如IL－1）的作用，而这些细胞因子可能会增加内皮细胞的分泌及合成，导致纤溶酶原激活物的抑制剂－1（PAI－1）增多，进一步加重了凝血和血栓形成，是动脉硬化的危险因素。PAI－1是血管内皮细胞的细胞外基质组成成份，是纤溶系统的主要抑制因素，近年的研究资料发现，动脉粥样硬化斑块中PAI－1的活性增强，而且血管的局部病变可调节PAI－1的增加。当血管局部的PAI－1增高时，纤溶酶被激活的过程受阻，可导致纤维蛋白的沉积及细胞外基质聚集，促使斑块形成。

脑血管疾病的高发，严重威胁人民健康，随着人口老龄化的加速，为社会和家庭带来沉重的经济负担，因此，重视脑血管疾病的一、二级预防，使脑血管疾病的防治阵线前移，具重要的战略意义。关注及研究初发脑梗死患者颈动脉粥样斑块的危险因素，可从病因上早期预防动脉硬化斑块形成，提高对缺血性脑血管病的防治，为临床工作中，脑血管病的一级预防提供参考。

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