支架治疗上腔静脉综合征32例疗效分析

郭 锋，张希全，朱 伟，董 戈，张 清

（中国人民解放军第一四八医院介入血管科，山东 淄博 255300）

上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是指各种原因引起的上腔静脉狭窄或闭塞，导致上腔静脉系统血液回流障碍的临床症候群。80%的SVCS由恶性肿瘤引起，最常见为肺癌及淋巴瘤。主要表现为上肢或面部、颈部水肿，呼吸困难，严重者可导致缺氧、颅内压增高。对于SVCS的治疗，目前主要集中于介入治疗、外科手术、放疗和化疗等。自Crowe等[1]1995年报道经皮腔内支架置入治疗SVCS，支架治疗方法得到广泛应用。Kim等[2]认为，上腔静脉内支架植入术应成为SVCS患者姑息治疗的首选治疗方法。我院2000年2月至2012年4月对32例SVCS患者采用血管支架治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例中，男21例，女11例；年龄37～78岁，平均（54.50±9.21）岁。术前均经胸片、彩超、CT、MRI、纤维支气管镜等诊断为肺癌、纵隔肿瘤或颈部淋巴结转移并SVCS。临床表现为不同程度的双上肢、面颈部浮肿，颈静脉怒张，胸壁静脉显露，12例呼吸困难，19例头痛、结膜或角膜浮肿。病程4周～5个月。9例曾行放疗或化疗，病情未缓解。根据闫庆等[3]的分型方法，将SVCS分为3型：Ⅰ型，上腔静脉和／（或）头臂静脉狭窄＜90%；Ⅱ型，上腔静脉和／（或）头臂静脉狭窄＞90%；Ⅲ型，上腔静脉和／（或）头臂静脉完全梗阻。其中Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型15例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 股静脉局部麻醉后采用Seldinger穿刺技术行股静脉穿刺：置入5F导管鞘，经鞘送入单弯导管至上腔静脉，手推对比剂寻找上腔静脉狭窄及无名静脉部位，并配合导丝有利于通过狭窄段，导管过狭窄段后行上腔静脉测压并经DSA确定狭窄部位、程度及长度，判断有无血栓形成，从而避免球囊扩张及释放支架时血栓脱落引起肺栓塞。病变确定后分别送入直径8～20mm扩张球囊至狭窄处扩张，于上腔静脉狭窄病变处置入“Z”形不锈钢裸支架，超出病变部位1～2cm，直径应比正常上腔静脉大约10%，防止支架移位。病变累及头臂静脉时应用Bard Luminexx支架，直径8～12mm。植入支架后即刻行血管造影复查，观察血管开通情况，如有残留狭窄，可行球囊扩张，并行静脉测压。

1.2.2 静脉内血栓的预处理 本组7例术前CT增强扫描可见狭窄段上方充盈缺损，无强化；术中造影也可见狭窄段上方充盈缺损，提示血栓形成。为防止血栓脱落引起肺栓塞，经健侧锁骨下静脉穿刺送入Mewissen溶栓导管或猪尾导管入血栓内部，尿激酶溶栓20～30万U／次，2次／d，同时给予低分子肝素皮下注射抗凝血，2次／d，阿司匹林肠溶片100mg，1次／d，抗血小板聚集。2～3d后造影复查，明确血栓溶解后，可行支架植入。

1.2.3 术后处理 术后2d经静脉给予肝素800～1000U／h，密切监测部分凝血活酶时间（APTT），使其APTT值为正常的1.5～3倍，即APTT值在50～90s，不超过100s，2d后改用低分子肝素5000U，皮下注射，2次／d，连用5d。常规口服阿司匹林100mg／d。

2 结果

本组32例均行股静脉入路开通，均植入1个支架，手术成功率100%（图1，2）。本组中7例合并上腔静脉血栓形成，我们采用经锁骨下静脉置管，小剂量尿激酶溶栓治疗，2～3d后造影复查，明确血栓溶解后，行支架植入治疗。梗阻远端测静脉压由术前（28.4±1.5）cmH2O降到术后（4.4±0.8）cmH2O。所有患者术后症状均明显改善，原有的胸壁及颈部静脉曲张、呼吸困难、头痛、结膜或角膜浮肿、上肢及颜面肿胀于术后3d开始明显减轻，术后7d症状基本消失。随访3个月～2年，其中25例于术后第4、6、8、12个月死于肿瘤多脏器转移；其余7例仍在随访中，螺旋CTA及彩超提示上腔静脉阻塞症状未见复发，均无肺栓塞及血管破裂大出血等严重并发症，支架呈管状、位置良好。

3 讨论

SVCS又称上腔静脉阻塞综合征或纵隔综合征，是多种原因引起的完全或不完全性上腔静脉及其主要分支阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻、侧支循环形成为主要临床征象的一组症候群[4－5]。以往外科手术、放疗、化疗是SVCS治疗常用的治疗手段。外科手术主要是旁路移植和上腔静脉扩大切除、上腔静脉重建手术[6－7]，因手术治疗创伤较大、预后较差，患者常难以接受，在临床上已很少采用。化疗及放疗虽可缓解患者症状，但往往治疗周期较长，短时间内不能迅速缓解临床症状，且存在复发。上腔静脉支架植入术创伤性小，临床症状改善迅速，效果明显，并发症少，已广泛应用于临床。

SVCS支架植入治疗的适应证有：①阻塞症状发展快，静脉回流障碍明显，特别是临床出现呼吸困难，颅内压增高症状者；②放疗、化疗不敏感的恶性肿瘤及经正规抗肿瘤治疗后复发者[8]。对肿瘤晚期、体质无法耐受放化疗及手术的患者，介入治疗是首选。SVCS支架植入治疗一般无绝对禁忌症，肿瘤侵犯静脉腔内曾作为支架植入的绝对禁忌症，因术中可发生肿瘤脱落移位转移，但目前可植入药物膜内支架及基因支架。

关于开通途径目前多主张经股静脉穿刺入路，其优点在于：①穿刺容易，不易发生血肿等并发症；②术者远离球管，接受射线较少；③上腔静脉压迫多在上腔静脉上段，波及颈静脉及锁骨下静脉，经上入路穿刺不易通过狭窄段，而经下入路，导丝可在长鞘的支撑下较容易通过；④从下入路较少出现血栓脱落，而从上入路进入，在操作过程中更容易使附壁血栓脱落，增加肺栓塞的风险。本组所有患者通过股静脉入路，手术成功率100%，也无肺栓塞发生。

图1a 右头臂静脉起始部狭窄及右颈内静脉受压狭窄（Ⅱ型） 图1b 支架植入术后管径增粗，狭窄段消失，对比剂通过顺利 图2a 上腔静脉近右心房段闭塞（Ⅲ型） 图2b 支架植入术后管径增粗，狭窄段消失，对比剂通过顺利

上腔静脉狭窄处韧性大，球囊扩张后常很快回缩，一般不主张单纯用球囊扩张治疗[9]。我们的经验是先选择直径较小的球囊进行扩张，因球囊扩张的主要目的在于通过球囊扩张狭窄段[10]，使支架输送装置更容易通过闭塞段。支架放置后则使用较大的球囊扩张，球囊的选择应与支架的直径相匹配，防止扩张过程中静脉破裂。上腔静脉多用Wallstent支架、Palmaz支架[11－12]及Z型支架。我们均采用Z型支架，与 Wallstent支架（径向张力差）和Palmaz支架（须球囊充分扩张到最大程度）相比，Z型支架具有操作灵活，整体径向张力持久、均匀，不易移位，不易形成血栓，稳定性和生物相容性良好等特点[13]。支架的选择视病变的长度而定，支架长度应超出病变段1～2cm，根据狭窄段近心端直径确定支架直径。当病变累及头臂静脉时，我们应用Bard Luminexx支架，直径8～12mm。Dinkel等[14]报道，双侧头臂静脉受累的SVCS患者，单侧开通左或右侧头臂静脉与双侧同时开通相比较，2组疗效无差异。单侧支架植入具有手术难度低，并发症少，费用少等优势。本组中10例病变位于汇合部，选择右侧头臂静脉开通，均获成功，临床症状明显改善。

上腔静脉支架植入术最严重的并发症有肺栓塞和支架移位，发生率约20%[15]。本组7例未出现溶栓引起的出血及肺栓塞等并发症。

总之，肿瘤压迫或侵袭所致的SVCS行上腔静脉支架植入术治疗，具有安全、创伤小、疗效显著、易耐受、并发症少的特点，有助于改善患者的生存质量，已成为首选治疗方法。

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