甲状腺良性肿块超声弹性成像误诊原因分析

马云初，李美爱

（山东省平度市第五人民医院，山东 平度 266742）

实时超声弹 性 成 像 （real-time ultrasonic elastography，UE）是近年发展起来的一项新技术，通过不同组织间的硬度差别进行成像，反映病变本身的硬度特性，在甲状腺、乳腺疾病的良恶性鉴别方面效果较好。然而，超声弹性成像对甲状腺疾病的诊断也存在一定的局限性。本文以病理诊断为金标准，对甲状腺良性肿块的UE误诊原因进行初步探讨，以期提高UE对甲状腺良恶性肿块的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年9月至2012年12月因甲状腺肿块在我院手术的患者102例，共161个病灶。其中男25例，女77例；年龄11～79岁，平均43.3岁。肿块直径0.4～4.1cm。术后病理均证实为甲状腺良性肿块，其中23个误诊为恶性。

1.2 仪器与方法 采用日立Hivision preirus彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率为5～12MHz，带有UE功能。患者取仰卧位，首先启动灰阶及彩色多普勒超声模式，记录肿块声像图特征；然后启动UE功能，对甲状腺肿块行UE检查。由2名超声科医师对UE图像进行评分[1]：0分，病灶区以囊性成分为主，表现为红蓝相间或蓝绿红相间；1分，病灶与周围组织呈均匀的绿色；2分，病灶区蓝绿相间，以绿色为主；3分，病灶区蓝绿相间，以蓝色为主；4分，病灶区完全为蓝色覆盖。UE评分≤2分诊断为良性，≥3分诊断为恶性。意见不一致时讨论得出评分。

2 结果

161个良性肿块中有23个误诊为恶性，23个UE评分均≥3分，分别为结节性甲状腺肿14个，甲状腺腺瘤3个，桥本甲状腺炎3个，局限性亚急性甲状腺炎3个（表1）。病灶周边弧形钙化及内部多发钙化、囊实性病灶、病灶所在位置是误诊的重要原因。

表1 102例患者161个甲状腺良性结节弹性图像评分与病理结果对照

3 讨论

随着UE在临床的广泛应用，其在良恶性病变的鉴别方面已取得了良好的效果。长期临床研究[2]表明，肿块硬度、大小与其恶性风险程度联系密切，甲状腺恶性肿块要比良性肿块的组织硬度高。吴华臣等[3]研究表明，甲状腺癌的弹性系数要远大于正常腺体或良性病变组织的弹性系数。Rago等[4]以5分法评定甲状腺肿瘤时认为，在肿块的弹性系数＞4分时，其恶性可能性非常大（P＜0.001），特异度为96%，敏感度为82%，由此可见，UE有助于甲状腺肿块的良恶性鉴别诊断。然而，由于甲状腺结节病理结构的多源性，目前国内外尚无统一的甲状腺结节性疾病的UE标准，且不同组织的弹性系数可存在一定的重叠，因此对于某些甲状腺结节也可能出现误诊[5]。

本研究161个甲状腺良性肿块，138个UE评分在3分以下，17个评为3分，6个评为4分。在UE误诊的23个肿块中8个病灶周边伴有弧形钙化，4个病灶表现为内部多发钙化。良性结节发生纤维化、钙化时，硬度增加[6]，同时钙化后方衰减作用也影响UE表现，使硬度增加，造成误诊。多发钙化结节的UE图像，可表现为绿色呈带状由结节边缘沿钙化斑块间隙走行，反映了结节内部硬度分布状态，这与恶性结节内部绿色呈散点状分布不同。4个病灶表现为囊实性结节，由于受到周边假包膜及囊内液体的影响，使整个肿块张力增大，探头轻微压之不能使其变形，因而硬度增加。本组评分较高的多数为体积较大的良性肿块，出现假阳性，与俞清等[7]研究结果相似。原因可能为：①肿块较大时内部易发生钙化、纤维化、囊变等；②较大甲状腺结节，特别是形态不规则的甲状腺结节常使甲状腺表面凹凸不平，施加均匀压力较困难，弹性成像难达到满意效果[8]。结合二维超声，周边环状钙化和囊实性病灶以良性居多，可降低UE诊断甲状腺良恶性肿块的误诊率[9]。还有3个病灶因分别位于甲状腺峡部和外侧缘，受到气管、胸锁乳突肌的影响，动度大且不平坦，弹性图像不满意而误诊。可见，弧形钙化及内部多发钙化、囊实性病灶及病灶所在位置是影响UE误诊的重要原因。另外，4个病灶中1个病理证实为内部上皮增生，1个为间质广泛纤维化，2个为内部散在微小钙化，超声无法分辨，从而也增加了误诊率。

本研究中3例桥本甲状腺炎病灶表现为孤立钙化灶伴发病灶周围包绕低回声，二维超声表现与甲状腺乳头状癌低回声结节合并钙化极其相似，UE评分均≥3分。但回顾性分析这3个结节发现，增强斑块周围出现黄绿色，可以认为周围低回声是质地较软、被炎症浸润的腺体组织从而判断病灶是钙化灶可避免误诊。本组中4例局限性亚急性甲状腺炎病灶有3个UE评分≥3分，与甲状腺癌的UE表现相似，但亚急性甲状腺炎在二维超声上占位效应不明显，UE上病灶区与周围组织常没有截然的色彩分界，从病灶区的蓝色渲染到周围正常的绿色渲染是一个渐变的过程，与甲状腺癌病灶区的蓝色渲染与周围组织有截然的分界不同。这一特点结合临床病史及症状有助于二者的鉴别。但本研究中桥本甲状腺炎及亚急性甲状腺炎的例数有限，有待于进一步研究与总结。

大量的临床研究及本组资料表明，UE在临床应用中存在一定的局限性，甲状腺良性肿块由于内部各种形式的钙化、囊变出血、上皮增生、间质纤维化，以及肿块大小、位置等因素的影响，使病灶内部硬度增加，UE并不能反映部分结节的真实硬度，易误诊。

总之，掌握UE的原理、检查方法，以及几种特殊类型病变的UE特点，认识到甲状腺肿块的大小、位置及病理特点等对UE的影响，并结合常规超声检查特征进行综合分析，将有助于提高UE对甲状腺良恶性肿块的诊断准确率。

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