胰腺实性假乳头状瘤的MSCT和MRI表现

韩金花，李 雷，李兰涛，袁 芬，王红霞

（1.青岛大学医学院第二附属医院放射科，山东 青岛 266042；2.青岛大学医学院第二附属医院介入科，山东 青岛 266042）

胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一种来源不明的少见低度恶性肿瘤，Frantz[1]在1959年首次提出，因此又称为Frantz肿瘤。肿瘤切除后多数患者可长期生存，但SPTP的影像表现与其他胰腺肿瘤相似，易误诊。现回顾性分析我院2009年8月至2013年8月15例确诊为SPTP患者的临床及影像资料，总结SPTP的MSCT和MRI特征，以提高对该病的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，均为女性；年龄18～43岁，中位年龄28.6岁。15例中，6例经常规体检超声发现；3例腹部疼痛不适；2例腹胀、恶心呕吐；4例触及上腹部肿块，无压痛。15例就诊时均无发热及黄疸表现，无腹部外伤和胰腺炎病史。实验室检查多无异常，11例行CT扫描，4例行MRI扫描。

1.2 仪器与方法 CT检查采用Philips Brilliance 16排CT机，扫描范围从膈顶至脐水平。扫描参数：120kV，150mA，螺距1，层厚、层均为5mm。患者在扫描前30min分2次口服含碘（1%～3%）水剂600mL，以充盈胃及十二指肠。患者均行平扫及增强扫描，增强扫描采用高压注射器自肘静脉团注对比剂优维显（370mgI／mL）80～100mL，速率为2～3mL／s，于注射后20～30s、50～70s、120s行动脉期、静脉期及平衡期屏气扫描。

MRI检查采用Siemens Vision Pius 1.5T超导型MR仪。扫描序列：AX T1WI序列正相位inphase TR 136ms，TE 4.8ms；反相位outphase TR 180ms，TE 2.4ms；AX及COR T2WI采用脂肪抑制FSE TR 6000ms，TE 90ms，层厚5mm，层距1mm；AX多期动态增强采用LAVA序列TR 3.0ms，TE 2.8ms，带宽64kHz，翻转角10°，FOV 40cm×40cm，矩阵288×200，层厚3mm，加速因子2.0；AX DWI序列 TR 6029ms，TE 96.2ms，矩阵256×256，FOV 40cm×40cm，b取0和800s／mm2。患者均行平扫及增强扫描，增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入对比剂Gd-DTPA（剂量0.2mL／kg体质量），速率2～3mL／s，于注射后20、60、180s行动脉期、静脉期及延迟期扫描。

1.3 分型方法 肿瘤内囊性成分超过2／3为囊性型；实性成分超过2／3为实性型；介于二者之间为混合型。

2 结果

2.1 病变的部位及与周围结构的关系 15例均为单发，均位于胰腺边缘位置。胰头部5例，胰体部4例，胰尾部6例。位于胰头的肿块，可见门腔静脉、肠系膜血管及十二指肠受压移位。位于胰体、胰尾部的肿块多突出于胰腺轮廓之外，胃或部分小肠不同程度受压。胰尾部肿瘤中，1例伴有腹腔、腹膜后转移灶，1例伴肝左叶单发转移灶。15例均未见胰管及胆总管扩张。

2.2 病变的大小及形态 肿瘤直径为1.0～12.4cm，平均6.3cm。13例呈圆形或类圆形，边缘清楚锐利；2例呈分叶状，边缘欠清。

2.3 CT表现 11例行CT扫描，平扫均见胰腺区囊实性混杂密度的肿块（图1a），囊性型3例，局部可见分隔，实性型2例，混合型6例。实性部分密度略低于正常胰腺。2例实性部分中见小斑片样稍高密度的新鲜出血灶，无强化。3例病灶内见不规则斑片样钙化，其中2例钙化灶位于实性部分边缘，1例位于囊壁。增强扫描见肿瘤囊性部分无强化；9例可见强化的完整包膜，2例包膜不完整；实性部分在动脉期呈轻中度强化（图1b），静脉期呈明显强化（图1c），延迟期呈渐进性强化，但其强化程度低于正常胰腺（图1d）。

2.4 MRI表现 4例行MRI扫描，平扫示囊性型2例，混合型2例。肿瘤的囊性成分在T1WI上呈明显低信号，T2WI呈明显高信号；实性成分在T1WI上呈低或等信号，T2WI呈高或稍高信号。1例实性部分内见小片样T1WI高信号、T2WI低信号的出血。4例肿块周围均见到T1WI低信号、T2WI低信号的完整纤维包膜。增强扫描后见包膜强化，肿瘤的实性成分呈渐进性强化（图2），但其强化程度低于正常胰腺。

3 讨论

SPTP是一种少见的具有恶性潜能或低度恶性的肿瘤，约占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%[2]。SPTP的组织起源尚不明确，肿瘤为导管、腺泡及血管瘤样分化，多数学者[3－4]认为其起源于胰腺胚胎多能干细胞。

SPTP发病率较低，好发于青少年、女性，老年女性和男性患者少见，有学者[5－6]统计患者的平均年龄为22～35岁，与本组患者相符。SPTP症状轻微且无特异性，大多无典型临床症状，可有上腹部不适或隐痛，可触及体积逐渐增大的腹部包块，多无触痛；本组中，6例常规体检超声发现，3例腹部疼痛不适，2例腹胀、恶心呕吐，4例触及上腹部肿块。肿块生长缓慢且质地较软，多发生于胰腺边缘位置，一般不会引起胆管或胰管扩张[7－11]，本组均未见黄疸。文献报道[12]，10%～15%的SPTP可出现局部浸润和转移，本组1例腹腔及腹膜后转移、1例肝脏转移，发生率为13.3%，与报道相符。周冰等[13]报道SPTP的实验室检查无特异性改变，本组患者实验室检查，如肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199）、血常规、血糖及血、尿淀粉酶等多无异常，与报道相符。

SPTP的病理特点具有特征性。一般来说，肿瘤体积较大，多呈圆形或类圆形（本组13例），也可为分叶状（本组2例）；多有完整的纤维包膜，本组13例可见完整包膜，2例包膜不完整，病理提示低度恶性。组织学上肿瘤由实性区、假乳头状区及两者过渡区按不同比例混合而成。镜下有实性和假乳头2种排列方式。实性区内，瘤细胞围绕血管呈斑片状、巢状排列；假乳头区由环绕纤维血管轴心的分枝状乳头组成，具有一定的特征性，纤维血管轴心可见明显的黏液变性、坏死与出血，多数无周围组织浸润。

SPTP的MSCT及MRI表现与其病理密切相关，取决于肿瘤囊实性成分的比例和分布，可将肿瘤的影像学表现分为囊性型（本组5例）、混合型（本组8例）和实性型（本组2例）。囊性部分由坏死、液化、陈旧性出血构成，但囊变、坏死与瘤体大小无关。囊性型和混合型多表现为实性部分呈小片状或有附壁结节，中高度强化，漂浮在低密度的囊性部分中，称为“浮云征”，具有一定的特征性。“渐进性强化”是SPTP的特征性影像表现之一，肿瘤的实质部分在动脉期呈轻中度强化，静脉期略高于动脉期，延迟期持续强化，实性成分与假乳头状成分的过渡区形成假菊形团，相对较少的肿瘤细胞呈网状排列，形成血窦，因此类似于海绵状血管瘤的强化方式[13]，但强化程度均低于正常组织，本组均与此相符。肿瘤的实性成分由细胞丰富的实性瘤巢构成，含小血窦，易发生出血，本组3例；另有报道[14－15]称30%的SPTP可见钙化，本组3例。MSCT可清楚显示钙化，但对陈旧性出血显示不敏感；MRI对钙化显示不敏感，但对显示肿瘤内部不同组织结构（肿瘤内部出血、囊性变及包膜等）有一定优势。

SPTP应与以下胰腺疾病相鉴别：①无功能性胰岛细胞瘤，常见于年轻女性，可无血糖异常症状，组织学上与SPTP实性区也很相似。瘤内可见斑片状或不规则钙化。富血供肿瘤，常无包膜，动脉期明显强化，增强扫描呈持续性强化，且高于周围正常组织。②浆液性囊腺瘤，肿块呈卵圆形或分叶状，边界清楚，肿块密度从水样到肌肉样密度不等，中央可见条片状不规则钙化或特征性日光放射状钙化。血供丰富，分隔内有广泛的毛细血管网，肿瘤可明显强化呈“蜂窝状”肿物。有学者[16]报道，肿瘤中心瘢痕与蜂窝样囊肿为浆液性囊腺瘤的特征表现。③黏液性囊腺瘤或囊腺癌，多见于中老年女性，原发单个大囊或数个小囊，囊内可见线样或弧状分隔；多有囊壁，厚薄不一，可见壁结节，此为特征性表现。增强扫描后囊壁、壁结节及囊内分隔有强化。囊腺癌病变周围可有侵犯，肿瘤标志物较高。④胰腺癌囊变，发病年龄较大，多见于老年男性。乏血供肿瘤，增强扫描后肿瘤强化不明显，恶性度高、浸润性强，肿块边缘模糊，常侵犯周围结构，出现转移。位于胰头部的胰腺癌常伴有胰管扩张。⑤胰腺假性囊肿，常有胰腺炎或外伤手术病史，囊壁薄、均匀且无钙化，无壁结节。囊内少有分隔，无分叶状结构，囊内密度均匀，常可伴有胰管串珠状扩张和钙化。当假性囊肿内有出血、感染、坏死组织或囊壁增厚时，鉴别困难，需依靠活检确定诊断。

图1 女，30岁，胰尾部实性假乳头状瘤图1a CT平扫示胰腺尾部后下方囊实性肿块，边界清楚（箭头），实性部分CT值36HU，囊性部分CT值24HU图1b CT增强扫描动脉期示实性部分CT值55HU，呈“浮云征”（箭头），囊性部分CT值26HU图1c CT增强扫描静脉期示实性部分CT值65HU，囊性部分CT值25HU（箭头）图1d CT增强扫描延迟期示实性部分CT值79HU，但强化程度各期均低于正常胰腺，囊性部分CT值25HU，包膜完整，有强化（箭头） 图2 女，24岁，胰头部实性假乳头状瘤图2a DWI可见肿瘤呈高信号，病灶边缘见斑片样低信号（箭头） 图2b FS T2WI见肿瘤以高信号为主，内见斑片样、分隔样低信号，周围包膜完整、为低信号，边界清楚（箭头）图2c～2e MRI增强扫描示肿瘤实性部分呈渐进性、延迟性强化，包膜强化明显（箭头）

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