北京市公立医院门诊患者对医药分开政策效果感知调查与分析

曾 柳 张天成 李 贤 吴铁钢 路 庆

在医药卫生体制改革进程中，“以药补医”被认为是百姓“看病贵”一个主要原因，在很大程度上阻碍了医疗卫生事业的健康发展。因此，取消“药品加成”，破除“以药补医”机制是公立医院改革中的一项重要课题，决定着新医改的成败［1］。2012年5月，北京市发布《北京市公立医院改革试点方案》，正式启动北京市公立医院改革。2012年7月～12月，“医药分开”政策先后在北京友谊、朝阳、同仁、天坛、积水潭等5所大型三甲公立医院进行试点，试点措施包括:取消15%药品加成、全部药品实行“进价销售”;取消挂号费和诊疗费，设立医事服务费，实行分级定价，由此开启了“医药分开”的北京模式［2］。

本文对北京市五所医药分开试点医院的患者进行问卷调查和深入访谈，了解患者对医药分开政策的态度、效果感知情况及对试点后医院服务的满意程度，从而真实客观的反映医药分开政策的试点效果，以期为医药分开政策的顺利实施与推广提供基础依据和政策建议。

1 对象和方法

1.1 调查对象

选择2013年4月～5月在北京市5所三甲公立医院(北京友谊医院、北京朝阳医院、北京积水潭医院、北京同仁医院和北京天坛医院)就诊的门诊患者作为调查对象。

1.2 调查内容与方法

采用偶遇法，自制调查问卷，于医院正常工作日的上午9:00～12:00，下午14:00～16:30两个时间段在药房取药处对已经完成全部就诊过程的患者进行一对一的问卷调查和访谈。调查员如实记录患者的回答，如遇回答问题有困难的患者或小孩时由其亲属代替回答。本次调查共发放调查问卷325份，回收有效问卷316份，问卷有效率为97.23%。调查主要内容为:患者基本情况、患者对政策的态度、效果感知及对医疗服务的满意度。

1.3 数据录入与统计分析

采用Epidata软件对调查结果实行双录入，建立基础数据库，同时对数据进行核查和校正，保证数据的准确性。运用SPSS19.0软件进行数据统计分析，对患者的基本信息、效果感知和满意度等进行描述性统计分析。

2 结果与分析

2.1 基本情况

本文共获得有效问卷316份，患者的基本情况详见表1。

2.2 患者对医药分开政策的态度及效果感知情况

见表2。

2.2.1 患者对医药分开政策的知晓情况 调查结果(见表2)显示有61.71%的被调查者了解医药分开政策，其中非常了解的占13.61%，而夏聪聪［3］等人的调查结果仅为4.4%。本项调查中还显示38.29%的人对该政策一无所知。

2.2.2 患者对医药分开政策的看法及态度 由表2可知，患者对取消药品加成的支持率高达82.28%，仅有1.58%表示不支持，而对设立医事服务费的支持率为43.03%，不支持者占23.1%。可见，取消药品加成乃民意所向，而设立医事服务费的呼声并不及取消药品加成高。另外，在提及医事服务费的支付意愿和价格合理程度时，有55.06%的患者认为目前实施的医事服务费价格合理，很好地体现了医生的技术和劳务价值。但还有44.94%的患者认为该价格不太合理，尤其是主任医师和知名专家的医事服务费分别为80元和100元的标准太高，难于接受，这与王力男［4］等人给出的患者的期望值为5～9元相去甚远。

2.2.3 患者对医药分开政策效果感知情况 被调查的门诊患者中，认为医药分开政策有效者86人，占27.22%;认为效果不明显者183人，占57.91%;认为没有效果甚至负担加重了的有47人，占14.87%。有30.7%的被调查者感到政策实施后的医药费用确实比实施前有所降低，60.76%的患者认为医疗费用在政策实施前后差别不明显，而感到医药费用升高的占8.54%。由此可见，大部分患者对医药分开政策的效果感知并不明显，甚至有部分患者认为改革后负担反而加重了，这一调查结果与田怀谷［5］等人对深圳市公立医院的调查研究结果基本一致。这表明医药分开政策能在一定程度上降低部分患者的医药费用，但患者的受益范围却非常有限。

表1 调查对象基本情况

表2 北京市公立医院门诊患者对医改政策所持态度和政策效果感知情况

2.2.4 医药分开政策对患者选择挂号类型的影响 医院取消了挂号费，同时按医师等级设立了医事服务费，调查结果显示设立医师服务费后愿意选择普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的比例分别占56.65%、13.29%、9.81%、20.25%。由此可以看出，选择普通门诊的患者比例高于选择知名专家门诊的患者比例，这表明医药分开政策对合理分流患者能起到一定的引导作用，从而使得优质的医疗资源向真正有需要的人群倾斜。

2.3 患者满意度

调查问卷中关于满意度的调查分为五个维度，共涉及12项指标，每项指标设5个选项:非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，根据调查的统计结果(见表3)显示，患者总体满意度为80.69%，这一结果高于张群祥等［6］对杭州市公立医院患者的调查。满意度五个维度中，服务态度维度和医疗效果维度的满意度最高，分别为85.76%和83.54%。关于服务态度维度的评价，患者对医生和药师的评价最高。笔者认为这是因为医事服务费的设立很好地体现了医生的技术和劳务价值，激励了医生规范诊疗行为，更好地服务于患者，从而提高了满意度;同时此举对药剂人员更是一项挑战，促使药剂人员不断提高自己的专业技能水平，为患者提供更详细、安全的用药指导服务。调查显示满意度最低的项目为患者就诊等候时间，根据访谈记录，其原因主要有两点:第一，就诊流程设置不合理，就医环节多，手续繁琐，需重复多次排队;第二，慢性病患者因社区没有所需药品而被迫到大医院就诊，大大增加了就诊压力。因此，医院门诊诊疗流程再造将是缩短患者等候时间，提高医疗工作效能的重要举措之一。其次，患者对医疗费用的满意度也很低，分析原因后笔者认为，因为医疗费用仍是患者面临的一大难题，单纯取消药品加成并不能完全缓解看病贵的问题，还需完善其他相应的配套措施才有可能达到医改的预期目标。

表3 患者满意度情况 n(%)

3 政策建议

3.1 推动药品流通体制改革，加强药品监管

我国的药品价格实行政府定价、政府指导价和市场调节价，药品流通经历生产厂家－经销商－分销商－医院－患者等环节，寻租空间大。加之，我国的医疗服务市场化竞争机制并没能起到有效作用，也缺乏合理的药品定价机制和销售政策，导致药品价格虚高。取消药品加成只是切断了医疗机构在药品销售环节中的利益链，并没有真正切断医药利益链，不正之风仍然存在。因此，我们应该积极推动药品流通体制改革，建立科学、合理、透明的药品价格管制机制，从源头上控制药品价格［7］。同时，应加强对药品的监督和管理，要对政府定价政策、定价水平及市场监测实行公开化，增强透明度，以形成既相互约束又相互制衡的监管机制。

3.2 扩大社区卫生服务范围，提高服务能力

由于医疗资源分配不均，大部分优质医疗资源集中于大型三甲公立医院，从而导致大医院人满为患，社区医院资源闲置，造成资源浪费。故而，我们应适当扩大社区卫生服务范围，提高医保报销比例，增加药品品种和数量，尝试给高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者提供便利，实行首诊在大医院，病情监测与稳固在社区，这不仅有利于降低患者的就医费用，减轻就医压力，也能在一定程度上缓解大医院看病难问题，真正发挥社区卫生服务的作用。

3.3 优化就诊流程，缩短就诊时间

患者就诊等候时间与门诊服务流程息息相关，科学合理的就诊流程模式能显著提高就诊效率，提升患者满意度。因此笔者提出以下几点建议:①合理设置门诊功能分区。将诊室与候诊室分开，以营造良好的就医环境;②挂号方式多样化。提供预约挂号服务，预约挂号可以采取电话、网络等形式，也可以与银行合作，利用银医卡挂号缴费，实行一站式付费模式，大大提高就诊效率;③利用信息化手段优化就诊流程。例如引进智能化的排队叫号系统，门诊自助服务系统，增设自助挂号机、自助信息查询机、自助检验报告打印机等，可以有效减少患者的排队时间;④开设便捷门诊和无假日门诊，分散患者高峰流。

3.4 推进医疗保障制度改革是医药分开政策实施的重要保障

医疗保险制度在北京医药分开模式中起到举足轻重的作用。试点医院15%的药品加成亏损主要靠设立医事服务费和医保兜底来进行补偿［8］。因此，在实施医药分开政策的同时也要推进医疗保障制度改革，应发挥医疗保险的基础性作用，积极推动支付方式改革，实行总额预付制，建立总额预付考评机制，充分发挥医保基金对医疗费用控制的调控作用，有效遏制医方的逐利行为［5］。同时，医保部门要对医保基金进行详细评估和测算，积极研究对策，努力提高医保基金的抗风险能力，保障医保基金的可持续性。

［1］于德志，石 光，王明霞，等.取消“以药补医”切断医药经济利益联系 建立防控医药购销领域商业贿赂的长效机制［J］.中国卫生经济，2008(2):14－16.

［2］记 者，李子君.医药分开试点医院交出一季度成绩单［N/OL］.北京商报.2013 －4 －11.http:∥epub.cnki.net/grid2008/brief/detailj.aspx?filename=BJXD201304110022＆dbname=CCNDPTEM.

［3］夏聪聪，蒋 超，刘 凌.邳州市碾庄镇新医改知晓率及满意度调查分析［J］.江苏卫生事业管理，2013(3):19－21.

［4］王力男，张 进，胡善联.我国药事服务费的可行性调查［J］.中国卫生政策研究，2011(1):14－17.

［5］田怀谷，曾 晖，何光明，等.取消药品加成对公立医院影响的调查分析［J］.现代医院，2013(8):1－2.

［6］张群祥，姚 鹏，甄立华.新医改背景下杭州市公立医院患者满意度调查［J］.现代医院，2012(1):35 －37.

［7］张馨月.中国医疗改革的问题与对策［J］.现代医院，2012，12(9):1－3.

［8］杨俊坚.“医药分开”的细节考量［N/OL］.医药经济报.2012－12 － 28.http:∥ epub.cnki.net/kns/detail/detail.aspx?FileName=YYJJ201212280010＆DbName=CCND2012.