FIB及D－D与老年人下肢骨折后发生DVT的相关性分析及临床监测意义

林耿丰 林少胜 黄邦锋

深静脉血栓形成(DVT)是骨折患者常见的并发症之一，大手术及严重的创伤DVT发生率较高，一旦栓子脱落形成肺动脉血栓栓塞症(PTE)导致生命危险，可引起猝死。老年人下肢骨折后DVT具有隐匿性大、漏诊率高、致残率高等特点，严重危及骨科病人，至今仍为骨科病房中较棘手的问题。通过分析联合检测血浆FIB与D－D能早期诊断DVT。且方法简便易行，便于推广，对病人造成痛苦小，最大的优势在于便于治疗后同步监测。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对象 收集2010年10月～2013年5月本科室所有下肢骨折老年患者约110例，其中不包括脊柱损伤患者。年龄60～89岁，平均年龄(73±14)岁，入院后均在术前2d采用下肢血管彩色多普勒超声检查，确诊DVT者45例，其中男24例，女21例。非DVT者65例，其中男30例，女35例。

1.1.2 纳入标准 ① 研究对象均为老年人(年龄＞60岁);②研究对象均有骨折后卧床病史(时间＞3天);③研究对象均有骨折后患肢制动病史(时间＞3天);④研究对象均为下肢骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、胫腓骨骨折等。

1.1.3 排除标准 ①研究对象均无原发血液系统疾病、血栓病史、妊娠等;②研究对象近期均无服用影响血液止凝血功能的药物如华法林、阿司匹林、肝素等;③研究对象均排除严重肾脏疾病、心脑血管疾病如心肌梗死心绞痛等以及糖尿病、血栓性浅静脉炎、下肢静脉曲张等;④ 研究对象均排除恶性肿瘤如肺癌、甲状腺癌、大肠癌等以及结;⑤研究对象均排除恶性肿瘤如肺癌、甲状腺癌、大肠癌等以及结缔组织系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等。

1.2 检测仪器

纤维蛋白原(Fibrinogen)，D－二聚体含量测定采用散射比浊法，使用TECO的血凝仪，并用D－二聚体及Fib试剂盒，同时做质控，按SOP文件操作。

1.3 检测方法

所有研究对象均为清晨空腹取静脉血约10 ml，以1.09 retool/L枸橼酸钠9:l抗凝，3 000 r/min，离心10 min，分离血浆待测，其中对DVT阳性组采用一致治疗方法，分别于治疗后 3、5、7、9、13 天再次监测各项指标，观察其结果变化。

1.4 统计学方法

应用MedCale 9.3统计软件，以不同的检测值为临界点，以每个临界点对应的敏感度为纵坐标，1－特异度为横坐标作图得到ROC曲线，算出不同临界点时ROC曲线下的面积、敏感度、特异度和阳性似然比并进行比较分析，选取AUC(ROC曲线下面积)值最大时曲线图中最左上方的点对应的值为诊断最佳临界值。

1.5 治疗后监测

所有DVT阳性组均给予抗凝治疗(低分子肝素钠，q12 h)，同时辅助以卧床休息、抬高患肢超过心脏水平、改善循环等处理，分别于治疗后的3、7、11、19天再次测定FIB与D－D的指标与治疗前差异是否有统计学意义。

2 结果

DVT阳性组与DVT阴性组D二聚体及纤维蛋白原结果有统计学意义。

表1 DVT阳性组与DVT阴性组D二聚体、纤维蛋白原的比较(x¯±s)

表2 不同的D－二聚体临界值时对下肢骨折合并深静脉血栓的诊断

表3 不同的纤维蛋白原临界值时对下肢骨折合并深静脉血栓的诊断

图1 深静脉血栓病人D－二聚体的ROC曲线图

图2 深静脉血栓病人纤维蛋白原的ROC曲线图

以 D －dimmer＞500ug/L、Fib＞4.69g/L作为阳性来统计敏感性和特异性。

表4 DVT阳性组与DVT阴性组各项指标的比较 (%)

如果以试剂盒说明书提供的D－dimmer＞500 ug/L，Fib＞4.69 g/L作为诊断临界值，诊断率都不高，存在较高的假阴性率和假阴性率。

再以D－dimmer＞3 500 ug/L、Fib＞ 7.5 g/L作为阳性来统计敏感性和特异性:

D－二聚体治疗前与治疗后3 d结果对比无统计学意义(p＞0.05)，与治疗后 7、11、19 d结果对比有统计学意义(p＜0.05)。纤维蛋白原治疗前与治疗后3、7 d结果对比无统计学意义(p＞0.05)，与治疗后11、19 d结果对比有统计学意义(p＜0.05)。

表5 DVT阳性组与DVT阴性组各项指标的比较 (%)

表6 治疗前后D－二聚体、纤维蛋白原水平的变化(±s)

表6 治疗前后D－二聚体、纤维蛋白原水平的变化(±s)

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3 讨论

创伤性骨折是DVT发生的重要影响因素之一。血管壁损伤，血流缓慢，血液的高凝状态是DVT形成的三大因素［1］。静脉血栓造成的下肢水肿与骨折后回流障碍引起的水肿从临床表现难以区分，传统的诊断金标准是下肢静脉造影［2］，但下肢静脉造影的有创性限制了临床推广利用。彩色多普勒超声诊断DVT成为诊断下肢深静脉形成的主要方法［3］，但彩色多普勒超声无法预测 DV T的发生。Fbg、D－二聚体含量测定对血栓形成的早期诊断引起广泛的重视［4］。D一二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其生成或增高可作为体内高凝状态和纤溶功能亢进的分子标志物［5］。D－二聚体阴性基本可以排除 DVT可能。骨折由于破坏了血管内皮细胞的天然屏障作用，激活内外源凝血途径，打破机体止血和纤溶系统之间的平衡［6］，使患者处于高凝状态并激发纤溶亢进，从而导致骨折患者D～D水平较正常对照组明显升高［7］。D－二聚体在急性下肢深静脉血栓形成患者血浆中明显升高，本组结果显示并发骨折DVT组血浆D－二聚体水平明显高于骨折未并发DVT组，提示D－二聚体对DVT有早期诊断价值。静脉血栓栓子体积越大、数量越多，D－二聚体数值升高越明显而且持续的时间延长［8］，D－二聚体在诊断近端DVT中的敏感性比远端DVT的敏感性高，但是虽然D－二聚体对下肢骨折并发DVT诊断的敏感性高，却缺乏较高的特异性，它的特异性高低跟患者临床表现有关，在临床高度怀疑DVT时较高，否则则较低［9］。D－二聚体水平可以作为预测梗塞体积及治疗反应的一项有效指标［10］。D－二聚体检测还可作为排除DVT的首选筛查试验，值得在临床诊断中推广应用［11－12］。在本组资料显示以D－dimmer＞500 ug/L单独观察 DD，其敏感度为100%，特异度为12.88%，约登指数为12.88%;再以D－dimmer＞3 500 ug/L单独观察DD，其敏感度为66.53%，特异度为83.33%，约登指数为49.86血浆中D－二聚体水平可反映治疗效果，可作为判断治疗意义的观察指标。

纤维蛋白原是血浆中含量最高的凝血因子，其浓度虽然较小，但分子量最大，对血液粘度影响最大的血浆蛋白。血液粘度增加无疑使下肢静脉血栓的形成危险度增加。纤维蛋白原在肿瘤、慢性炎症、糖尿病、应激等情况下可升高，一般认为其升高是非特异性的。有学者观察到骨折后患者血中纤维蛋白原水平升高，并提出其可作为预防深静脉血栓形成和肺栓塞发生的检测指标［13］。许多患者骨折后血中纤维蛋白原水平升高，而且骨折成为下肢血栓形成的重要危险因素，本组结果显示并发骨折DVT组血浆Fib水平明显高于骨折未并发DVT组，提示Fib对DVT有早期诊断价值。本组资料实验以Fib＞4.69 g/L时单独观察其灵敏度为 100%，特异度为 22.65%，约登指数为22.65%;再以 Fib＞7.5 g/L时单独观察其灵敏度为71.88%，特异度为78.65%，约登指数为50.53%;临床检测血清中纤维蛋白原水平可反映DVT治疗效果，可作为判断治疗意义的观察指标。根据D－dimmer和Fib的ROC曲线选取AUC值最大时曲线图中最左上方的点对应的值为诊断最佳临界值(D－dimmer为3 500 ug/L，Fib为6.5 g/L)。联合检测D－二聚体和Fib时对DVT敏感度为92.30%，特异度为79.16%。从数据可知，联合观察F bg和D－dimmer相对单独观察两者对DVT具有较高的灵敏度和准确度。两者的临床检测可以反映治疗效果。有试验证明患者血浆FBG、D－D水平升高，提示存在凝血和纤溶紊乱，且与疾病的严重程度和疗效相关［14］;血浆FIB、DD水平与TIA的发生、发展相关，两者水平升高是TIA的危险因素等，这也从不同的侧面印证了本试验［15］。

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［8］DR.Dimitrios Scarvelis，Division of Hematology，The Ottawa Hospital，Rm.462，737 Parkdale Ave.，Ottawa ONK1Y 1J8;fax 613 761 － 4840;dscarvelis@ottawahospital.on.ca

［9］Wai Khoon ho mmedsc，FRAcP，FRcPA，is consultant haematologist，Department of haematology，Austin health，melbourne，Victoria［J］.Reprinted from AustRAliAn FAmily PhysiciAn，2010，39(7).

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