卵巢过度刺激综合征中西医结合诊治心得*

仰漾 许小凤

随着辅助生殖技术的日益成熟，促排卵治疗及体外受精一胚胎移植（IVF-ET）等已成为越来越多不孕患者的有效选择。然而，促排卵药物如克罗米芬（CC）、绒毛膜促性腺激素（hCG）、绝经妇女尿促性腺激素（HMG）等的应用，常可引发卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），导致多个卵泡发育，出现卵巢增大、雌激素水平过高、毛细血管通透性增加、血液浓缩等病理改变；患者临床出现腹胀腹痛、恶心、呕吐、腹水胸水、胸闷不适，甚者出现少尿无尿、呼吸困难、凝血功能障碍等，严重者危及生命。据报道，在促排卵治疗及IVF-ET过程中，OHSS的发生率为23.3%，其中重度OHSS的发生率为0.008%~10%[1]。鉴于此，笔者结合多年临床经验，对OHSS的中西医病因及发病机制、临床症状及分类、治疗、预后及预防的体会作一总结，抛砖引玉，以期寻求中西医结合诊治OHSS的有效措施。

1 病因及发病机制

1.1 中医病因病机 祖国医学无卵巢过度刺激综合征的记载，然结合临床胸腹腔积液、卵巢增大等体征，可归属于中医“子肿”、“臌胀”“癥瘕”等范畴，病变涉及肺、脾、肾、肝等脏腑。笔者近年来通过一定病例的临床观察及病症分析，发现OHSS的中医病理机制主要是在脾肾阳虚的基础上导致水饮停滞，或兼有气滞血瘀。中医学认为，“肾藏精，主生长发育与生殖”、“肾为先天之本”。宋代《圣济总录》曰：“妇女所以无子，冲任不足，肾气虚寒也。”即强调肾虚在不孕症病理过程中的主导作用。肾藏精主生殖，卵泡的生长、妊娠的维持等生殖机能都靠肾精的滋养濡化、肾阳的促进推动作用，卵泡发育、卵子质量与肾精盛亏、肾气强弱最为密切。由于超促排卵药的应用，短时间内有多个卵泡同时成熟，这势必会耗损大量肾精。复又感受寒邪或久病耗气损伤脾肾之阳气，脾虚阳气不足，脾阳虚衰，运化失职，阳虚水湿不化，表现为水饮内停，造成腹水、胸水。大量血浆外渗到组织中，血容量减少，则为阴血亏虚；血液黏稠，甚至血栓形成，是为瘀血。瘀血、水饮阻滞，气机不利，气滞腹中则腹胀、胸闷；升降失常，清浊相干，则恶心、大便稀薄；影响脾运化则纳差。水饮内停，膀胱气化失常，则小便不利。痰瘀阻滞胞宫，则有卵巢增大，形成癥瘕。

综述所述，OHSS病机较为复杂，是在脾肾阳虚的病理基础上引发的水饮内停，或兼有气滞血瘀。

1.2 西医病因病机 目前认为，OHSS病因分两个阶段论述。早期为外源性hCG所致，晚期为妊娠分泌的hCG所致。在各种促排卵药物使用后，多个卵泡同时发育，特征性表现是卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，以致体液从血管内漏入血管间隙，结果一方面使血容量减少；另一方面产生水肿、腹水和心包积液，造成心脏及肝肾功能的损害，如不及时控制则会产生血栓栓塞，严重者可以危及生命[2]。与OHSS有关的高危因素主要有：（1）卵巢对促排卵药物高度敏感，常见于多囊卵巢综合征患者及年轻（年龄<35岁）瘦小者；（2）使用绒毛膜促性腺激素（hCG）促排卵或维持妊娠黄体；（3）早孕期的内源性hCG分泌；（4）既往有OHSS病史者。此外，也有文献[1]报道在自然妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮癌及多胎妊娠时亦有发生OHSS者。

2 临床症状及分类

为了指导治疗及评估预后，目前临床常将卵巢过度刺激综合征分为轻、中、重3度[3]。（1）轻度：卵巢直径<5 cm，卵泡数不少于10个，雌二醇（E2）水平至少在1500 pg/mL以上，可有腹胀和不适。（2）中度：卵巢直径5~10 cm，E2至少升高达3000 pg/mL，可有恶心、呕吐和腹胀、腹痛等胃肠道症状，中等量腹水少于115 mL。（3）重度：卵巢直径大于10 cm，超声或临床证实大量腹水和/或胸水，可有体重增加、少尿、呼吸困难，继发水电解质失衡，血液浓缩引起的高凝状态，肝肾功能损害，危及生命。

3 治疗

3.1 中医药治疗 鉴于OHSS病机以脾肾阳虚为本，水饮停滞为标，或兼有气滞血瘀。因此，标本兼治，温阳健脾利水当为本病的基本治法。根据其有孕未孕，分而论治。

3.1.1 未孕期 治以温阳行气、健脾利水，苓桂术甘汤加味。笔者的临床经验方选药：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、猪苓、泽泻、白术、生黄芪、丹参、车前子、桔梗。同时，又当结合兼证的不同而辅以活血化瘀、消瘕散结法，药物可酌加：枳壳、赤芍、桃仁、红花等。并可同时配合针灸治疗，取穴：中极、关元、子宫、足三里、三阴交、太冲等。

3.1.2 已孕期 若合并妊娠，则用药勿损伤胎儿，治病与安胎并举。治以益肾安胎，健脾利水，寿胎丸加味。笔者的临床经验方选药：生黄芪、炒白术、炒白芍、桑寄生、菟丝子、川断、苎麻根、钩藤、炒黄芩、淡竹叶、生甘草、砂仁、苏梗、桔梗。

3.2 西医治疗 因本病是自限性疾病，可以自然缓解，大部分OHSS患者为轻度，只需观察随诊，不至于对患者产生严重继发性损害，中、重度者应住院治疗。治疗目的是及时扩容，改善微循环，维持尿量，解除胸腹水的压迫症状，出现水、电解质及酸碱平衡失调、肝肾功能异常时给予相应处理。笔者在临床多例病例中总结，如轻中度OHSS患者合并妊娠，则要预测到其妊娠早期病情可能会进一步加重，应住院观察监测病情变化较为安全。

3.2.1 轻度 不需要药物治疗，鼓励患者多饮水、多排尿，多进食高蛋白饮食，适当限制活动，可3~7 d复查B超等。

3.2.2 中度 卧床休息，适量进水和补充体液，尽早确诊妊娠，密切观察病情变化，短期复查盆腔彩超及血常规，对于病情有加重倾向的患者及早给予扩容和白蛋白治疗。

3.2.3 重度 应当住院治疗，防止严重的并发症。包括以下几个方面。

3.2.3.1 一般处理 严密观察病情，密切观察和记录患者的呼吸、脉搏、血压和意识等生命体征，尤其注意观察有无胸闷、气急、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛及全身水肿情况。每天测量患者体重和腹围变化。准确记录24 h出入量，特别是尿量。每天检测血电解质水平、肝肾功能、红细胞压积、凝血机制等各项生化指标。5~7 d复查B超检查卵巢大小及胸、腹水情况，并尽早排除异位妊娠。患者卧床休息，禁止盆腔检查，避免重压及剧烈活动，以免增大的卵巢扭转或破裂，并嘱患者适当活动下肢，避免血栓形成[4-5]。

3.2.3.2 扩容 包括晶体液和胶体液的扩容。补充液体，维持有效血容量，防止血液浓缩及肾衰，保持水电解质平衡。笔者在临床上多采用白蛋白、低分子右旋糖酐、贺斯液为主，先以白蛋白纠正低蛋白血症，后用低分子右旋酐、贺斯液纠正低血容量，保持有效血容量，改善血液浓缩和高凝状态。根据患者的饮食及尿量决定补液量，一般液体补充每天1000~1500 mL左右，每天静脉滴注白蛋白10~20 g，如患者胃纳不佳，可适当增加补液及肠外营养[6-7]。合并酸中毒者可给予5%碳酸氢钠250 mL静滴纠正[8]。

3.2.3.3 其他 对腹水、胸腔积液致使患者腹胀、胸闷难忍或呼吸困难时，可在B超引导下行穿刺抽吸胸腔积液、腹水，以缓解症状。据报道，对重度OHSS患者出现少尿甚至无尿，低血容量休克时，如扩容效果不佳可给多巴胺20 mg加入5%葡萄糖溶液缓慢静脉滴注，能有效扩张肾小动脉，增加肾灌注量，以增加尿量，减少血液浓缩状态，对促进病情恢复、缩短病程有很好的效果[9-10]。并需嘱患者适当活动四肢，预防血栓形成。其他对症处理：如尿少者可适当利尿，以防止肾功能衰竭的发生。严重者可减胎或终止妊娠等[11-15]。

4 预后及预防

OHSS的病机是多重的，而且各个病机之间相互联系、相互影响。临证时必须审因论治，谨守病机，各司其属。本病是一种自限性疾病，若合并妊娠，则用药勿损伤胎元，并应预计到在孕早期可能出现病情的加重，应与患者充分沟通，并加强情志调节[16]。总之用药应根据临床证候的变化辨证论治，灵活化裁，谨防教条化、一刀切。并且在临床上要注重预防本病的发生，使用促排卵药物前须患者及家属充分沟通可能出现的风险与副作用，得到其理解。笔者根据西医对此病的发病机制，在临床上对本病的高危人群制定个体化促排卵方案，采取预防性措施。如在促排卵周期前确认OHSS发生的高危因素，如年龄<30岁、PCOS、过敏体质等；如在促排卵周期中严格掌握hCG禁忌证，超声监测双侧卵巢大小及卵泡个数来决定是否注射hCG，当出现以下情况放弃hCG促排卵：（1）3个以上直径≥16 mm和/或5个直径≥11 mm的卵泡。（2）4个或更多直径>14 mm卵泡。（3）10个直径>10 mm卵泡。（4）E2>1000 pg/mL；如减少hCG用量，或者结合中药活血化瘀药口服、外敷以及针灸促进卵泡排出；如胚胎移植前出现OHSS症状，则应将所有胚胎冷冻，暂不作新鲜胚胎移植；早期采取不注射hCG而直接取卵的方案，采取重组的LH诱发排卵较HCG明显减少OHSS的发生[5]。以上预防措施在减少发病率方面是成功的，但仍不能完全避免。在治疗上，应当通过中西医结合的治疗方法，利用中医整体观的思维特点，司外揣内、审证求因的诊察方法，辨证施治的诊疗特点，整体调控、多靶点调节的治疗方式，取长补短，早期预防，改善体质，及时治疗，防止严重并发症，为OHSS的防治提供另一个崭新的天地。

5 验案举例

患者女性，25岁，2013年9月因不孕症在本院门诊调经促孕，末次月经2013年12月5日，月经第5天予克罗米芬每晚1粒，共5 d，12月16日-12月23日予尿促性素、绒促性素肌注及中药调经促孕。2014年1月3日患者小腹胀痛，呼吸困难伴咳嗽，阴道少量出血，舌淡，苔薄，脉沉滑。1月3日B超：ROV 148 mm×91 mm×75 mm，LOV 87 mm×70 mm×53 mm，内膜16 mm，盆腔积液20 mm，下腹腔积液38 mm。血 E23000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 206.21 mIU/mL。中医诊断：（1）鼓胀（脾肾阳虚）；（2）胎动不安（肾气亏虚）；西医诊断：（1）卵巢过度刺激综合征-重度；（2）先兆流产？异位妊娠待排。病机分析：患者脾肾阳虚，病延及肾，肾火虚衰，无力温助脾阳，蒸化水湿，气化不利，致阳虚水盛，水湿内聚，气机阻滞，故为脾肾阳虚之征。治法当以补肾健脾为主，方以寿胎丸加减：生黄芪30 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，桑寄生10 g，菟丝子10 g，苎麻根30 g，钩藤10 g，炒黄芩20 g，淡竹叶10 g，生甘草10 g，砂仁3 g，苏梗10 g，桔梗6 g，生地黄10 g，水煎服，每日1剂。西医治疗辅以每天静滴低分子右旋糖酐500 mL，人血白蛋白10 g。

1月8日患者小腹胀痛，进食后突发咳嗽，无胸闷、气急，无发热恶寒，无腰酸，无恶心呕吐，纳可，二便调，生命体征平稳，血尿常规及血凝常规基本正常，血激素：血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 1680.88 mIU/mL。B 超：ROV 110 mm×65 mm，LOV 105 mm×83 mm，内膜15 mm，盆腔积液20 mm，腹盆腔积液（左右下腹腔髂窝分别见最大深度约17 mm、34 mm暗区），双侧胸腔积液（左右胸腔分别见深度约54 mm、81 mm液性暗区）。考虑患者湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，而致咳嗽。治疗当以宣肺止咳，化湿祛痰为主，方选二陈平胃散加减：白前10 g，炙紫苑10 g，炙百部10 g，炒白术10 g，制半夏10 g，陈皮5 g，黄芩20 g，蒲公英30 g，桔梗6 g，生甘草10 g，水煎服。西医加予持续低流量吸氧。

1月13日患者无明显腹痛，偶感腰酸，咳嗽偶作，余无不适，舌淡，苔薄，脉沉滑。血常规及血凝常规基本正常，肝功能示谷丙及谷草转氨酶轻度升高，血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 7393.36 mIU/mL。B超：宫内双胎妊娠可能，孕囊6.5 mm×5 mm×6 mm，5.8 mm×4.1 mm×4.3 mm，双侧卵巢大小和前相仿，腹盆腔积液及双侧胸腔积液未见增加。患者腹胀较前缓解，咳嗽好转，继予上方口服。

1月20日患者无明显腹痛，无咳嗽，无阴道出血，无胸闷、气急，无发热恶寒，无腰酸，无恶心呕吐，纳可，二便调，血常规及血凝常规基本正常，肝功能明显好转，血激素：血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 23 806 mIU/ml。B超：宫内早孕（三胎妊娠可能），双侧卵巢较前稍缩小，盆腔微量积液，双侧胸腔积液较前减少。患者腹胀缓解，继予中药补肾健脾、化湿祛痰剂口服，停用人血白蛋白及低分子右旋糖酐。

1月28日患者无明显腹痛，无咳嗽，无阴道出血，无胸闷、气急，无发热恶寒，无腰酸，无恶心呕吐，纳可，二便调。血激素：血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/mL，hCG 95 972 mIU/mL。B超：宫内早孕（三胎均存活），ROV 76 mm×44 mm，LOV 87mm×51 mm，盆腔少量积液11 mm。患者无腹胀缓解，腹腔及胸腔积液已消退。行减胎术，术后双胎存活，继予中药补肾健脾剂口服。

2月11日患者无腹痛，无咳嗽，无阴道出血，无胸闷、气急，无发热恶寒，无腰酸，无恶心呕吐，纳可，二便调。血激素：血E2>3000 pg/mL，P>60 ng/ml，hCG>200 000 mIU/mL。B超：宫内早孕，双胎存活，另一小型囊性灶24 mm×7 mm（萎缩孕囊可能），双附件区未见明显包块。患者症状以缓解，腹腔及胸腔积液已消退，双侧卵巢恢复正常大小。减胎术后双胎存活，治疗有效，预后佳，予出院。

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