真性完全性左束支阻滞与心脏再同步化治疗超反应的研究进展

刘士超 简立国 李中健

近年来，Padanilam 等［1］和 Strauss等［2］提出真性完全性左束支阻滞(true complete left bundle branch block，t-CLBBB)的新概念，给心脏再同步治疗(cardia resynchronization therapy，CRT)发生超反应增添了新的预测因子［3］。近期的研究表明，部分心力衰竭伴有t-CLBBB的患者CRT术后出现心功能的明显改善，甚至恢复正常，即出现“超反应”［4－7］。因此，t-CLBBB新概念有着重要的临床意义。本文就t-CLBBB与CRT超反应的研究进展作一综述。

1 左束支阻滞(left bundle branch block，LBBB)的由来

1909年Eppinger和Rothberger在做动物实验时首次在狗的左心室内发现束支阻滞。1914年Carter首先在人的心电图中观察到右束支阻滞和左束支阻滞，但遗憾的是限于当时的技术水平，Carter将左右束支阻滞诊断错误。直到1920年Wilson提出束支阻滞QRS＞100 ms，并纠正了左右束支阻滞的诊断错误。1956年Grant等［8］发现左心室传导障碍，并将其在心电图上的表现定义为LBBB，并逐渐应用于临床。1985年WHO统一确定了LBBB心电图标准［8－9］，从此LBBB开始指导临床，并一直沿用至今。

2 完全性左束支阻滞(complete left bundle branch block，CLBBB)的流行病学及其传统的心电图诊断标准

CLBBB的发病率为0.5% ～1%，并随年龄增长呈逐年上升趋势。在一项对855例患者随访30年的前瞻性研究中，50岁的患者LBBB的发病率为0.4%，75 岁为2.3%，80 岁为 5.7%，说明束支阻滞的发病率与年龄相关，是能影响心肌缓慢进展的退行性疾病的一个标志［10］。CLBBB是一种心电图诊断(图1)，其传统的诊断标准为:QRS波时限≥120 ms，V1、V2导联的 QRS波呈宽大、较深的 S波，呈现 QS 或rS 波(r波极小)，左胸V5、V6、Ⅰ、aVL 导联的QRS波增宽伴有R波顶端的粗钝，Ⅲ、aVF导联呈现 QS或rS波，并伴继发 ST-T波改变［11－12］。

图1 完全性左束支阻滞心电图Fig.1 ECG of complete left bundle branch block

3 CLBBB时的心脏电活动异常

正常心脏兴奋首先由窦房结产生，经结间束、房室结、希氏束下传时，间隔部产生最早的除极向量，该向量从左后指向右前，随后激动沿着左右束支迅速扩布，使左右心室几乎同时除极，而心底部最后完成除极，产生的除极向量指向左、后、上［13］。但在发生CLBBB时，心脏室间隔的除极向量发生了改变，激动先从室间隔右侧面的下部穿过室间隔，发生从右向左后方向传导，室上性激动首先沿着右束支下传至右心室，再经室间隔传至左心室。QRS波前1/3(起始自40 ms左右)由右室除极形成，而后2/3由左室除极波形成，二者之间常存在明显的切迹或者顿挫。顿挫在50～90 ms，顿挫起始端代表除极通过室间隔到达左室内膜，终端代表除极到达侧壁左室外膜［14］。这样就导致右心室游离壁与室间隔同时除极，但早于左心室游离壁除极，造成左右心室除极不同步。近年研究也显示，LBBB患者，在经红细胞标记放射性同位素显像检查时发现，原本同步除极的左右心室，变为右心室明显领先于左心室除极，从而导致左右心室机械收缩的不同步［15］。这就为慢性心衰患者合并t-CLBBB接受CRT后出现超反应，提供了理论基础。

4 t-CLBBB新概念的诊断标准

近年来，Padanilam和Strauss先后提出t-CLBBB的新概念，随之其心电图的相关诊断标准也发生了改变，即 V1、V2导联呈 QS型或 rS型，且 r波 ＜0.1 mV，aVL 导联 q波 ＜0.1 mV;QRS 波时限:男性≥140 ms，女性≥130 ms;在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等导联中至少有两个或两个以上导联存在QRS波切迹或顿挫(图2)。t-CLBBB的诊断一旦确诊，则说明患者左束支的传导完全抑制或丧失，相反则提示左束支仍残存传导。

图2 真性完全性左束支阻滞心电图Fig.2 ECG of true complete left bundle branch block

5 非真性LBBB的心电图诊断及其形成的原因

非真性LBBB的心电图诊断符合传统的LBBB标准［16］，但尚未达到真性LBBB诊断标准，具体包括Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等导联中仅有1 个或没有导联出现切迹或者顿挫，QRS波时限男性＜140 ms、女性＜130 ms。Auricchio等［17］通过3-D接触和非接触导管标测发现，按照传统诊断标准确诊的LBBB中约1/3的LBBB左室心内膜激动起始和右室心内膜激动起始无明显的传导延迟，32%的患者激动差值＜20 ms，QRS时限为(133±28)ms，其余68%的患者激动差值超过40 ms，QRS时限为(170±16)ms，由此说明穿间隔时间＜20 ms，并不是真正的LBBB。假性LBBB主要见于左室扩张、左室肥厚、左室内部传导延迟和/或分支传导阻滞，该类患者左室内膜仍可被快速传导的浦肯野纤维激动，室间隔和左室侧壁仅有轻微的传导延迟，因此，CRT并不能起到良好的效果。

6 t-CLBBB成为CRT获超反应的一个新的预测因子

CRT已成为慢性心力衰竭的有效治疗手段，大量循证医学资料已证明CRT能明显改善心力衰竭患者的心功能、生活质量及运动耐量，并降低住院率及死亡率，有效率达70%［18－19］。近期的大量临床试验显示，由LBBB导致的宽QRS波心力衰竭，CRT疗效显著［20］。MADIT及 RAFT 研究显示，LBBB 患者较RBBB或者室内阻滞患者获益更大(相互作用P值为0.04)，尤其女性 LBBB 患者从 CRT中获益较多［21］。Mascioli等［14］最近的一项研究显示，经多元回归分析，“假性LBBB”(符合传统LBBB诊断标准)心衰患者的住院率和死亡率约为“真性LBBB”的4倍，同时，“真性LBBB”是唯一与射血分数提高相关的因素。2012、2013年美国心脏病学会基金会(American college of cardiology foundation，ACCF)、美国心脏协会(American heart association，AHA)和心律协会(heart rhythm society，HRS)相继联合发表了心律失常DBT2009年指南的重点更新，与以往指南相比，这两版指南更新对CRT适应证的重点更为突出，LBBB和QRS时限成为心衰患者CRT推荐级别的关键。同样2013年最新欧洲心脏起搏和CRT指南与2012年欧洲心脏病学会(european society of cardiology，ESC)心衰指南中也强调慢性心衰伴有LBBB、QRS＞150 ms、左心室射血分数(LVEF)≤35%，纽约心功能分级(regardless of New York heart Association，NYHA)Ⅱ级～Ⅲ级，推荐级别A［22］。然而，并不是所有的心衰患者都能从CRT中获益。既往的临床试验发现，在符合临床试验设计的CRT入选标准后接受CRT的心衰患者中，仍有超过30%的患者对CRT无应答，这其中包括一些心衰伴有LBBB的患者。因此，传统的LBBB的诊断标准成为学者们思考的一个问题。

随着t-CLBBB的新概念的提出，相关的临床研究显示［14，23］，若诊断为 t-CLBBB 时患者伴有心衰则肯定患者对CRT有明显疗效，心功能改善明显，甚至恢复正常，即出现“超反应”。我国学者田芸等研究发现［7］，心衰伴有t-CLBBB的患者(其中所有患者 I、aVL、V1、V2、V5、V6等导联中至少有两个或两个以上导联存在QRS波切迹或顿挫)，经CRT后，随访6个月，其患者左室心功能得到明显改善，住院率和病死率明显降低，均优于对照组(以传统CLBBB为诊断标准纳入的患者)，t-CLBBB成为CRT获超反应的一个新的预测因子。

最新的欧洲和美国的指南都强调了心衰伴LBBB患者更能从CRT中获益。Meta分析显示，LBBB患者接受CRT可显著降低临床事件，非LBBB并未显示如此疗效。但针对仍有超过1/3的患者无CRT反应(包括部分伴LBBB患者)，t-CLBBB新概念的提出，有望改变这一现状。相信随着越来越多的大规模随机对照临床试验结果的公布，t-CLBBB与CRT超反应的关系也越来越明确，同时也会进一步促进心电学的发展，使CRT适应证更加完善和合理，最终使慢性心衰患者受益。

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