耳内镜下经外耳道鼓膜修补术病例报道

程 芳

(安徽省怀宁县人民医院耳鼻咽喉科，安徽怀宁 246121)

鼓膜穿孔是临床上常见疾病，多由慢性化脓性中耳炎或外伤、挖耳不慎、巨大声音、昆虫入耳等所引起，常引起听力下降、耳鸣及耳闷，耳自觉有阻塞感或耳痛等症状［1］，鼓膜修补术是常用的治疗方法，手术方法多种，我科自2010年2月—2012年10月在耳内镜下经外耳道径路采取自体颞肌筋膜行鼓膜修补术17例(19耳)，取得较好疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 17例患者中，男7例，女10例;年龄21～52岁，平均年龄32.4岁。外伤性鼓膜穿孔1例，外伤后3月未愈合;所有病例均为鼓膜紧张部穿孔，干耳2月以上，中耳黏膜正常，无鳞状上皮化生及胆脂瘤，无鼻、咽部炎性病变，咽鼓管功能良好，听骨链完整，两窗功能正常，术前常规颞骨CT提示鼓室乳突无病变，纯音测听语言频率气导听阈为30～40 dB，骨、气导差距平均为20 dB，鼓膜贴片试验听力均有提高。

1.2 方法 选用0°直径2.7 mm耳内镜及内镜摄像、显像系统。术前1 d做青霉素皮试，备术中应用，如青霉素皮试阳性者尽量选用无耳毒性抗生素类;度冷丁50 mg、非那根25 mg术前30 min肌肉注射。取仰卧头侧位，患耳向上，术野皮肤常规消毒铺巾，2%利多卡因加适量肾上腺素行耳部局麻，切取同侧颞肌筋膜铺平、晾干备用，注意切取筋膜面积比穿孔范围大。在外耳道骨与软骨部交界处作耳内四点局麻，术者在电视监视下一手持耳内镜，一手交替持吸引器或耳显微手术器械，先用尖针去除穿孔边缘的上皮，用小刮匙从穿孔处伸入鼓室，搔刮穿孔周围的残余鼓膜黏膜上皮，使残余鼓膜内面形成新鲜渗血创面为移植床，鼓室内置入含抗生素的明胶海绵小碎块与穿孔边缘相平，将颞肌筋膜修剪为大于穿孔直径约2～3 mm，按内植法或外植法与移植床紧密贴敷铺平，外用上述明胶海绵小块固定，外耳道内明胶海绵填塞。术后7 d拆除耳部缝线，应用抗生素7 d，术后14 d取出耳内填塞物。术后1～12月随访，观察鼓膜愈合情况，并复查听力。

2 结果

17例(19耳)手术均一次顺利完成，随访1～12个月，18耳鼓膜愈合，1耳因移植物部分皱缩留有小的缝隙样穿孔，移植膜成活率94.7%(18/19);术后3～6个月观察鼓膜修复情况，并复查纯音听阈，平均提高5～10 dB，除1例穿孔者患者均自觉耳听力提高，且自觉耳闷、耳鸣症状消失。术前和术后2个月鼓膜治疗对比见图1和图2。

图1 术前鼓膜紧张部穿孔

图2 术后2个月耳内镜下鼓膜修复后图像

3 讨论

鼓膜穿孔是临床上常见的疾病，多系慢性化脓性中耳炎或外伤所致。从组织学上看，永久性穿孔是由于穿孔后鼓膜各组织生长速度不一所致［2］。鼓膜穿孔后，如果鼓膜外面的上皮层中的鳞状上皮生长较快，超过了中间的纤维层中的生长速度，而使鳞状上皮越过了穿孔边缘与内面黏膜层上皮相连续，故穿孔不愈合。鼓膜成形术即传统的I型鼓室成形术，是指通过组织移植技术修复鼓膜缺损，重建鼓膜的解剖完整性，减少中耳的感染，并在一定程度上提高听觉功能的手术［3］。经典鼓膜成形术要在显微镜下进行，由于显微镜价格昂贵，操作复杂，在基层医院难以开展。我们运用耳内镜经耳道进路行鼓膜修补术，获得了良好的效果。

耳内镜下鼓膜修补手术要注意以下几点:(1)病例的选择:对于慢性单纯性化脓性中耳炎后遗留的鼓膜紧张部穿孔，术前要做到以下几点①咽鼓管功能良好者，我们一般是依据鼓室滴药法评估咽鼓管的功能;②至少干耳在2月以上，鼓室黏膜干燥无炎症且外耳道无急/慢性炎症，并且鼓室黏膜无广泛的鳞状上皮化生［4］，术前最好行电耳镜检查，对于鼓室黏膜肿胀者，即使是无渗液，最好暂缓手术;③常规做中耳CT排除上鼓室及乳突病变;④纯音测听检查，语言频率气导听阈不超过40 dB，鼓膜贴片试验听力有提高;⑤鼻、咽部排除急性炎症，对有鼻息肉、慢性鼻—鼻窦炎、下鼻甲后端肥大者先治疗。(2)在移植材料上可选用颞肌筋膜，研究表明［5］，筋膜移植在鼓膜修补术中的愈合率达95%，且新生鼓膜与原鼓膜厚度一致，鼓膜活动度好，有利于听力提高。(3)手术技巧:手术中尽量避免碰伤外耳道壁，以免出血影响术野操作，出血较多时可借助肾上腺素小棉片止血;在穿孔未达到鼓膜的前上部时，移植物可放在锤骨柄末端的外侧，前上鼓膜穿孔需要将移植物固定在鼓环和鼓沟之间，在行外植法时，移植物放置在锤骨柄内侧，锤骨柄末端要从移植物中央穿出以利固定。(4)术后［6］应用抗生素7～10 d，预防感染，术后2 w内避免上呼吸道感染和用力擤鼻，防止污水入耳等。

与传统的显微镜下鼓膜修补技术相比较，耳内镜有明显的优点:(1)能提供高分辨率的清晰图象，且有放大作用，并且能在不做外耳道皮瓣的情况下，很好地观察中耳结构，看清通常手术显微镜难以看到的听骨链、咽鼓管等情况，从而提高手术成功率，降低手术并发症;(2)可随时调整内镜，能更方便观察鼓膜穿孔边缘、移植床制备及移植筋膜植入情况，使移植筋膜与穿孔缘达到最佳重叠;(3)手术创伤小，时间短;(4)耳内镜与照相机和摄像系统连接，有利于示教，同时便于积累储存资料。与显微镜相比，耳内镜也存在一定局限性，其主要缺点在于手术需要术者单手握镜、单手操作，立体感及深度感较差，要求术者有娴熟的内镜操作经验，良好的协调性，因此术者需长期的培训。同时耳内镜在外耳道内操作时极易碰伤外耳道壁，造成出血，污染镜面，造成手术时间延长，且手术的连续性受到影响，因此对于外耳道特别狭窄的病例，手术操作有一定困难。在术中耳内镜不宜长时间照射鼓岬，以免光斑损伤耳蜗［7］。

综上所述，应用耳内镜耳道径路鼓膜修补具有操作更直接，病灶观察更仔细，无需手术辅助切口，愈合率高，并发症少等优点，在一定程度上可以替代显微镜下的鼓膜紧张部穿孔的修补，使患者免于耳部做切口，值得在临床上广泛开展。

［1］ 贾 建.耳内镜下鼓膜修补术的临床研究［J］.临床医学，2012，32(8):90-91.

［2］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:883.

［3］ 孔维佳，周 梁.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:65.

［4］ 胡 明，周正娟，潘中柱，等.耳内镜下鼓膜成形术32例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25(10):472-473.

［5］ 李 鹏，李永奇，黄健聪，等.耳内镜下自体脂肪鼓膜修补术的临床应用分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(22):1045-1046.

［6］ 王建成.耳内镜下经耳道鼓膜成形术临床研究［J］.中国实用医药，2012，7(9):93-94.

［7］ 吴 锋，殷洪斐，胡 兵.耳内镜下鼓膜修补术15例报告［J］.听力学及言语疾病杂志，2008，16(1):69.