军队医院Ⅰ类切口手术抗菌药物合理性应用及对策分析

王佳坤，檀岭改，黄晓梅，李玉堂，甘惠贞

(中国人民解放军第180医院药学科，福建 泉州 362000)

抗菌药物合理应用能有效降低手术切口感染率，提高医疗质量，但长期大剂量应用不仅不能降低术后伤口感染率，还可能导致病原微生物的拮抗现象日益严重。目前，抗生素的滥用已成为一个严重的医疗、社会和公共卫生问题[1]。为规范抗菌药物的合理应用，卫生部先后颁布《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(以下简称38号文件)及《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。38号文件中明确指出，医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。为此，我院以Ⅰ类切口手术抗菌药物的合理应用为切入点，落实抗菌药物临床应用专项整治活动，并结合本院实际情况制订了干预方法。

1 资料与方法

查阅我院2012年1月至12月Ⅰ类切口手术病历，每月各科随机抽取病历，共抽取788份;其中甲状腺手术129例，乳腺手术96例，腹股沟疝修补术92例，颅脑手术97例，骨科清洁手术158例，剖宫产清洁手术125例，眼科清洁手术91例。设计预防性应用抗菌药物调查表，主要内容:患者基本情况，即病案号、性别、年龄、住院天数、诊断、药物过敏史等;用药情况，即抗菌药物名称、剂型、剂量、用法、给药起止时间等;手术情况，即手术名称、持续时间、切口愈合情况等。以《抗菌药物临床应用指导原则》《围手术期预防应用抗菌药物指南》[2]《中国医师药师临床应用指南》[3]等为参考标准。

2 结果与分析

2．1 统计结果

抗菌药物应用情况:788例手术患者中，抗菌药物使用率高达95．94%，共756例，而有高危因素者仅37例。Ⅰ类切口手术抗菌药物选用种类较多，具体品种、例数及构成比见表1。

表1 抗菌药物使用品种、例数及构成比[例(%)，n=829]

抗菌药物使用时机及疗程:调查发现，788例手术中，89．09%手术于术前 30 min给药，符合 38号文件规定，另10．91%手术于术前3～5 h给药，不符合规定。围术期应用抗菌药物使用时间及疗程见表2。

表2 围术期抗菌药物应用时机(例)

溶剂体积:使用抗菌药物的756例患者中，溶剂选择100 mL的 652 例(86．24%)，250 mL 的 83 例(10．98%)，500 mL 的 21 例(2．78%)。

更换抗菌药物情况:使用抗菌药物的756例患者中，围术期更换抗菌药物的共30例，占3．97%。其中头孢孟多酯换哌拉西林舒巴坦的10例，头孢曲松他唑巴坦换头孢孟多酯的8例，头孢地嗪换头孢米诺的7例，五水头孢唑林换异帕米星的3例，五水头孢唑林换头孢替安的2例。

联合用药情况:使用抗菌药物的756例患者联合用药情况见表3。

2．2 合理用药对策分析

明确用药指征，降低抗菌药物使用率:此次调查中，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防感染使用率高达95．94%，有高危因素37例，仅占4．70%。《指导原则》规定，Ⅰ类切口手术，若手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药，如手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;高龄或免疫缺陷者等高危人群。同时，38号文件也指出，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。调查结果显示，我院抗菌药物预防性使用率过高，进一步整治活动中应明确预防用药使用指征，确实降低抗菌药物使用率。

合理选择抗菌药物:此次调查发现，预防性抗菌药物的选用品种多达20种，其中第1代头孢菌素占26．06%，2代头孢菌素占17．61%。预防用药选用抗菌药物时，应根据手术部位的常见病原菌、抗菌药物的药理性质、患者病理生理状况等综合考虑原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物[2]，头孢菌素最符合上述条件。Ⅰ类切口围术期主要感染病原菌是革兰阳性菌，一般首选第1代头孢菌素。预防用药注射用五水头孢唑林使用率达15．08%，而五水头孢唑林钠和头孢唑林钠应为同一通用名的药品，只不过是存在状态不同、稳定性有差异。若从药物经济学角度来讲，建议临床医师预防感染更多地选用注射用头孢唑林钠。调查发现，有部分患者使用氟喹诺酮类药物预防感染。喹诺酮类药物由于其在国内滥用革兰阴性菌耐药率高，38号文件明确指出，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药，进一步整治活动应严格控制其应用。部分患者选用异帕米星、氨曲南预防感染，而这2种药物的主要抗菌谱为革兰阴性菌，建议严格控制其预防性使用。调查结果显示，预防性使用抗菌药物的品种选用存在诸多不合理，需进一步整治，应组织抗菌药物专项培训，合理规范抗菌药物的使用。

规范用药时机及疗程:38号文件指出，预防性应用抗菌药物应于术前0．5～2 h内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3 h或失血量大于1 500 mL，术中可给予第2剂;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。由表2可见，我院抗菌药物在用药时机的选择上，仍有86例存在不合理现象;总预防用药时间超过48h有150例，高达19．04%预防性抗菌药物使用时间过长;剖宫产预防用药，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物，而调查中发现7例患者于术前即给予应用，可能对胎儿造成影响，断脐前应禁止使用。进一步整治活动，应严格规范用药时机及疗程。

Ⅰ类切口手术严禁抗菌药物的联合应用:抗菌药物的联合应用需有明确的用药指征，清洁手术、清洁－污染手术原则上单一用药即可。调查发现，部分手术选用头孢孟多酯联用哌拉西林舒巴坦，也有部分用注射用五水头孢唑林联用克林霉素，更有甚者用头孢菌素联用氟喹诺酮类药物预防感染。头孢菌素类药物联用青霉素类药物，两者同属β－内酰胺类抗生素，且抗菌谱相似，二者联用，竞争同一结合位点，产生拮抗作用，不宜联用;β－内酰胺类联用克林霉类或大环内酯类，β－内酰胺类为繁殖期杀菌剂，克林霉素或大环内酯类均为速效抑菌剂，两者联合应用，产生拮抗作用，不宜联用;头孢菌素联用氟喹诺酮类药物，喹诺酮类由于其在国内滥用革兰阴性菌耐药率高，一般不宜用于预防感染，且两者抗菌谱重叠，联用起不到协同作用。因此，还需加强联合用药的监控，Ⅰ类切口手术应杜绝联合用药。

杜绝无指征换药现象:围术期抗菌药物的预防使用，一般总预防时间不超过24 h，无需换药，频繁的换药易导致耐药菌的产生和二重感染，属不合理使用。调查发现，少数手术术前使用头孢孟多酯，而术后却换用哌拉西林舒巴坦;也有手术病历术前使用五水头孢唑林术后却改用异帕米星或头孢替安等。无指征换药现象，是抗菌药物滥用的严重表现，应严格杜绝。

预防用药溶剂体积合理选择:根据38号文件规定，预防用药应静脉滴注，溶剂体积不应超过100 mL，以保证有效浓度。调查发现，部分手术忽略了溶剂体积的问题，溶剂量过多、滴注时间偏长，致使不能在规定时间内达到有效的血药浓度，增加手术感染的风险。建议除因药物特点等特殊原因外，预防性使用抗菌药物溶剂体积不超过100 mL。

3 结语

我院Ⅰ类切口手术抗菌药物的使用，存在诸多不合理应用现象。临床药师需加强干预，促进抗菌药物的规范化合理使用，可主要从用药指征、合理选择抗菌药物、用药时机及疗程、是否联合应用、是否换药、溶剂体积选择等方面加强药学监护与干预。同时，医院相关部分也应组织专项系列培训讲座，促进抗菌药物的合理使用。另外，抗菌药物的使用也存在患者及社会因素，部分患者认为，既然手术，就需应用抗菌药物预防感染，否则，术后一旦发生感染，医院就要承担责任。总之，临床药师应充分发挥自身优势，切实加强抗菌药物的应用监管，对不合理应用抗菌药物进行干预并提出合理化建议，以保证患者用药安全、经济、有效[4－6]。

[1]刘双喜，高新云，罗晓明，等．围手术期预防性使用抗生素情况调查及管理[J]．局解手术学杂志，2010，19(6):480 －483．

[2]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会．围手术期预防应用抗菌药物指南[J]．中华外科杂志，2006，44(23):1 594－1 596．

[3]卫生部合理用药专家委员会．中国医师药师临床用药指南[M]．重庆:重庆出版社，2009:4 －52．

[4]赵 强．129例Ⅰ类、Ⅱ类切口手术患者围手术期预防用抗菌药物分析[J]．中国药业，2012，21(11):38 －39．

[5]沈 毅，顾申勇，谢 宁，等．我院5种Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物调查分析[J]．中国药业，2012，21(17):37－38．

[6]何文富，张 茂，蒲月英．围手术期预防性应用抗菌药物的范围管理[J]．中国药业，2012，21(16):82 －83．