子宫肉瘤的MRI表现与临床病理分析

谢洁林 田晓梅 韩志刚 张国福

复旦大学附属妇产科医院放射科，上海 200011

子宫肉瘤是一组来源于子宫平滑肌、结缔组织、内膜间质的女性生殖系统恶性肿瘤，其发病率较低，但恶性程度高，具有局部复发和早期发生远处转移的倾向。由于其临床症状和体征无特异性，生长迅速，因此早期诊断困难，治疗效果不理想，预后差。MRI具有良好的软组织分辨率，目前广泛应用于妇科肿瘤诊断。现回顾性分析本院41例子宫肉瘤患者的临床资料及MRI表现。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院2011年2月—2013年9月41例行MRI检查的子宫肉瘤患者资料，患者年龄29～74岁，平均54.1岁。其中绝经前15例、绝经后26例。临床症状以阴道不规则流血、流液为主。所有病例均经手术取得病理学诊断。

1.2 检查方法

采用SIEMENS公司Avanto 1.5T 磁共振扫描仪及体部线圈。常规定位扫描与校正扫描后，先行盆腔平扫，采用T1WI、T2WI轴位扫描，以及T2WI矢状位、冠状位扫描；然后静脉注射造影剂钆喷酸葡胺（gadolinium-diethylenetriaminepentaacetic acid，Gd-DTPA；0.1 mmol/kg）行T1WI轴位三期扫描及T1WI矢状位扫描，三期扫描分别于注射造影剂后10 s、40 s及90 s进行，之后行T1WI矢状位扫描。扫描参数：轴位T1WI：TR/TE= 761/10 ms；矢状位及冠状位T2WI：TR/TE=4000/83 ms；轴位T2WI：TR/TE=8000/83 ms；轴位T1WI增强扫描：TR/TE=4.89/2.38 ms；矢状位T1WI增强扫描：TR/TE=752/12 ms。以上各序列扫描层厚/间隔均为4 mm/1.2 mm。

1.3 图像分析

MRI图像均由2名高年资放射科医师阅片，主要观察肿块部位、大小、边界、信号特征和强化情况等。

2 结果

2.1 临床表现及病理结果

41例子宫肉瘤中，首发症状为阴道不规则出血17例，阴道流液7例，发现盆腔肿块3例，经量增多、经期延长13例，下腹坠痛1例（表1）。根据2009年国际妇产科联合会（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期标准，将子宫肉瘤分为子宫平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）、子宫腺肉瘤（adenosarcoma）和子宫癌肉瘤（carcinosarcoma，CS）。本组术后病理：子宫平滑肌肉瘤8例、子宫内膜间质肉瘤9例、子宫腺肉瘤6例、子宫癌肉瘤18例。临床分期：Ⅰ期31例、Ⅱ期2例、Ⅲ期8例、Ⅳ期0例。患者术前行肿瘤标记血清CA125检查，均未见异常。

2.2 MRI表现

41例子宫肉瘤中，病灶的最大径为1.1～8 cm，平均4.3 cm。其中病灶主要位于宫腔22例、肌壁间/浆膜下17例、宫颈2例（表2）。病灶边界清晰2例、边界模糊/侵犯肌层39例。病灶均以实性为主，其中9例伴小片状液化坏死区。与子宫肌层信号比较，病灶在T2WI上均呈等稍高信号（图1～4），T1WI上均呈等低信号增强扫描后呈早期明显强化。9例同时伴有子宫肌瘤。

表1 子宫肉瘤患者的临床表现（n）

表2 子宫肉瘤患者绝经前后例数及病灶部位（n）

Kokawa等[2]回顾分析了14年中97例子宫肉瘤患者，其中36例子宫平滑肌肉瘤（37.1%）、15例子宫内膜间质肉瘤（15.5%）、46例子宫癌肉瘤（47.4%）。本组病例中子宫平滑肌肉瘤占19.5%，子宫内膜间质肉瘤与腺肉瘤占36.6%，子宫癌肉瘤占43.9%，与文献报道略有差异，但均显示子宫癌肉瘤为发病率最高的子宫肉瘤类型。与子宫癌肉瘤相比，子宫内膜间质肉瘤及腺肉瘤、子宫平滑肌肉瘤发病年龄较小，平均45～59岁，超过60%的患者绝经前发病。癌肉瘤多发生于年龄较大的绝经后妇女，平均年龄56～68岁[3]，与本组病例较一致。

子宫肉瘤患者最常见的症状是阴道不规则流血，文献报道[4]该症状可占临床症状的45%。本组病例中，17例（41.5%）以阴道不规则流血为首发症状，与文献报道相近。绝经前妇女出现月经紊乱、绝经后妇女出现阴道不规则流血应提高警惕，进一步检查，以排除子宫肉瘤的可能。有研究认为，随着子宫肉瘤手术分期的增高，患者血清CA125平均值升高，Ⅰ期53.4 ku/L，Ⅱ期122.5 ku/L，Ⅲ期147.1 ku/L，Ⅳ期428.4 ku/L[5]。CA125产生于腹膜、大网膜和肠系膜的间皮细胞，其水平升高可能由病变侵犯腹膜所致，因此对子宫肉瘤的分期及治疗后复查有一定意义。本组病例中未测及血清CA125升高，可能是因为Ⅰ期患者较多，无Ⅳ期患者，同时也表明血清CA125检测的特异度较低。

3.2 子宫肉瘤的MRI表现与病理分析

MRI具有良好的软组织分辨率，可显示不同病理类型子宫肉瘤病灶内部的结构特点和出血、坏死等改变，并能准确判断病灶与内膜、肌层的关系和浸润程度，显示病灶与周边结构的关系，有利于可疑恶性病变的早期诊断，以及病变浸润、转移程度的判断，为临床分期及治疗方案的制订提供依据。

总结本组41例子宫肉瘤的MRI影像学资料，子宫肉瘤的MRI表现主要分为3类：①病灶主要位于子宫肌层内，呈局限性单发病灶，体积一般较大，边界可清晰或模糊，内部信号不均匀。②病灶主要位于肌层内，呈弥漫性病变，可侵犯内膜或突破浆膜层，边界不清。③病灶主要位于宫腔，形态呈息肉状或不规则，可充满宫腔，侵犯肌层或宫颈。

子宫肉瘤多原发于宫体，宫颈少见[6-7]，本组仅2例病灶位于宫颈。不同病理类型的肉瘤病灶发生位置也有差异，本组子宫平滑肌肉瘤（100%）与子宫内膜间质肉瘤（77.8%）病灶主要位于肌壁间，子宫腺肉瘤（83.3%）与癌肉瘤（83.3%）病灶多位于宫腔内。子宫平滑肌肉瘤的平均直径较大，主要原因可能是子宫平滑肌肉瘤多位于肌壁间，滋养血管丰富，生长较迅速，且病变早期缺乏特异性症状和体征，较少出现不规则阴道出血等临床表现，难以早期发现。肿瘤血管是恶性肿瘤生长、侵袭及转移的必要条件，本组病灶的强化方式多为早期显著强化，有助于与良性肿瘤相鉴别。本组2例病灶边界清晰，39例边界模糊。边界模糊的病理学基础为肿瘤向周边肌层、内膜或相邻组织器官浸润性生长，是恶性肿瘤常见的影像学表现。

由于子宫肉瘤与子宫肌瘤、子宫内膜癌有组织学相关性，因此鉴别诊断较为困难，但根据子宫肉瘤的MRI表现与临床表现综合分析，可提高诊断准确率。子宫肉瘤常表现为肿瘤直径较大，内部结构不均匀，边界模糊，易出现囊性变，有丰富血供，早期强化显著，晚期患者可出现其他部位转移及淋巴结肿大。而子宫肌瘤常多发、生长缓慢、边界清晰、包膜完整，与子宫肉瘤相比T2WI多呈低信号，增强后呈轻至中度强化。病灶位于宫腔的子宫肉瘤与子宫内膜癌MRI表现相似，鉴别困难，常需根据临床诊刮病理来诊断。

综上所述，MRI能清楚显示子宫肉瘤病灶位置、边界、大小及强化方式，对判断子宫肉瘤的病理类型、临床分期有很大价值。

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