关节镜结合LCP内固定治疗低能量胫骨平台骨折回顾性临床研究

2014-11-05首都医科大学良乡教学医院102401黄宝良孔祥录刘建全于远洋杨波崔成亮

首都食品与医药 2014年2期

首都医科大学良乡教学医院（102401）黄宝良孔祥录刘建全于远洋杨波崔成亮

胫骨平台骨折属负重关节的关节内骨折，约占全身骨折的4%[1][2]。常伴有膝关节内损伤，如半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤，处理较困难。治疗不当会遗留创伤性关节炎、关节不稳定、功能障碍等并发症，因此在临床治疗中要求解剖复位关节面，恢复关节的稳定性，同时早期进行关节的功能锻炼，避免或推迟骨关节炎的发生[3][4]。我科2008年9月～2011年12月对收治的65例SchatzkerⅡ型、Ⅲ型胫骨平台骨折患者，通过采用关节镜结合LCP与切开复位内固定法对患者进行治疗，现对其临床治疗的疗效进行回顾性研究，以便评价关节镜结合LCP内固定治疗SchatzkerⅡ型、Ⅲ型胫骨平台骨折的临床效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65例患者均为新鲜闭合性SchatzkerⅡ、Ⅲ骨折，无血管神经损伤。根据治疗方法将65例患者分成两组，A组35例（关节镜组），男20例，女15例，年龄21～60岁；Schatzker分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型22例。B组（小切口切开复位内固定组）30例，男16例，女14例，年龄19～58岁；Schatzker分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型18例。两组患者在年龄、性别、分型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，结果见附表1。

1.2 入组标准 X线及CT检查显示Ⅱ、Ⅲ型骨块移位大于5mm或轴位对线不良超过5°，关节面塌陷超过3mm者，手术标准化操作技术文献已有报道[5][6]。

1.3 手术方法

1.3.1 A组采用腰硬联合麻醉，于膝关节前内、前外侧入路置入关节镜，镜下探查是否伴有半月板、交叉韧带、关节软骨损伤以及骨块塌陷、移位情况。对损伤的韧带和半月板进行相应处理。再根据骨折部位，取膝关节前外侧或前内侧小切口，长约5cm，显露骨折线，复位，于塌陷的关节面下方置入顶棒，向上顶起塌陷骨块，镜视下使其与周围未损伤关节面持平。用克氏针临时固定，骨缺损处用自体髂骨或人工骨充分植骨。C形臂机透视下确认骨折对位对线良好，关节间隙正常后插入锁定钢板固定。根据骨折类型及稳定程度，决定是否在对侧加用内固定。关节镜下再次确认关节面平整，冲洗、清理软骨屑，缝合伤口。

1.3.2 B组采用腰硬联合麻醉，取膝前外侧切口，长约8～10cm充分显露近端胫骨平台骨折，骨膜下剥离，切开外侧关节囊，显露关节面，将塌陷骨块复位，恢复其高度及关节面平整，用克氏针及复位巾钳固定，骨缺损处用髂骨块填充，C形臂机透视下确认骨折对位对线良好，关节间隙正常后，采用外侧平台“T”型或“L”型钢板固定。根据骨折类型及稳定程度，决定是否在对侧加用内固定。内外侧切口均常规放置引流。

1.4 术后处理术后应用药物积极消肿及预防感染。防止下肢深静脉血栓形成，1～2天内拔除引流管，术后第1天即可行股四头肌收缩练习、足趾及踝泵练习，术后1周应用CPM机行膝关节功能锻练，同时结合主动膝关节屈伸练习，防止关节僵硬。6～8周膝关节屈伸功能逐渐恢复正常。6～12周后摄X线片，根据骨折情况和固定的质量，部分负重练习，待X线片示骨折完全愈合以后完全负重，应避免过早负重行走，防止因不正确的功能锻炼而妨碍骨折术后恢复。

1.5 相关数据分析记录手术时间、术中出血量、术后引流量、下地负重时间、骨折愈合时间等，且在手术后1周，1、2、3、6、12个月常规摄片并检查膝关节活动情况。膝关节功能参照Rasmussen评价标准进行评定[7]，所有数据采用SPSS16.0统计分析软件进行处理。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获得随访，随访时间为12～26个月，平均16个月；骨折全部愈合，平均愈合时间3.2个月。手术时间、术中出血量、术后引流量、临床愈合时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），A组优于B组。两组下地负重时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。按Rasmussen评分标准评定：A组优22例，良10例，可3例；B组优13例，良8例，可9例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。并发症为创伤性关节炎：A组3例（8.6%），B组9例（30%）；膝关节僵硬：A组0例，B组3例（10%），两组并发症情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者未出现感染、平台塌陷、再次骨折、内固定物失效及骨折不愈合等并发症，取得满意的近期疗效。

3 讨论

胫骨平台骨折是关节内骨折，涉及负重关节，骨折发生率较高，对膝关节功能的影响较大。常需手术治疗，治疗的主要目的是恢复关节的完整性，维持正常力线，保证关节稳定性，达到正常运动范围。笔者通过对两组SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折不同手术方式的回顾性研究，获得如下经验。

3.1 关节镜辅助治疗优点研究表明，关节镜辅助治疗适用于低能量损伤导致的SchatzkerI～IV型骨折[8][9][10]，而对高能量损伤所致胫骨内侧平台骨折（部分SchatzkerⅣ型、SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折），需广泛切开才能达到良好的复位及内固定效果。低能量损伤导致的SchatzkerI～IV型胫骨平台骨折复位在关节镜辅助下，可直观地观察骨折块和关节面复位情况，无须切开关节囊和损伤冠状韧带，而且其操作精细程度远较关节切开时高[11]，并且可探查膝关节内伴随其他结构—半月板、韧带、软骨的损伤，可以在副损伤最低的情况下进行相关治疗，同时可清除关节腔内积血、碎骨块及软骨碎片，对膝关节进行有效的冲洗，降低了创伤性关节炎的发生率；关节镜辅助治疗下良好的骨折复位改善了关节面应力分布，相关软组织损伤的及时处理增加了关节稳定性，感染机会小，可有效减少术后粘连及手术并发症。

3.2 LCP特点锁定加压接骨板（lockingcompression plate，LCP）又称自锁钢板，使锁定螺钉和接骨板融为一体，形成了稳定的内固定支架，能够有效地防止螺钉松动、退出，可保持复位后的骨折块位置。接骨板和骨皮质无需紧密相贴，并且在操作中可以不剥离骨膜，进而降低了骨膜损伤[12]，同时也减少了接骨板与骨面间的压力接触，更符合微创原则。接骨板远端使用LCP系统结合孔，可以在内固定支架固定的同时使接骨板产生轴向加压，还可以使用拉力螺钉进行骨折的间接复位。近端螺钉能够提供更强的把持力和支撑力，使骨折块达到最大程度的稳定。LCP固定治疗胫骨平台骨折增加稳定性的同时，还能在术后早期提供膝关节的功能锻炼，使术后康复更为高效、安全、迅速，提高患者的生活质量。

3.3 经验

3.3.1 手术指征：SchatzkerI～Ⅳ型骨折是关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的主要适应症，但严重的粉碎性骨折、侧副韧带断裂的胫骨平台骨折不适合关节镜辅助治疗。

3.3.2 镜下发现交叉韧带断裂需重建的，应一期行骨折复位固定，二期重建[13]，以避免重建韧带的同时增加术中复位、固定的难度及增加术后感染的风险。

3.3.3 应在术前通过X线、CT等影像学检查判断骨折塌陷的部位及程度，术中在C臂引导下应用骨膜起子、推棒等器械尽量准确地撬剥塌陷的骨块，避免反复撬剥引起的较大骨缺损。

3.3.4 动作应轻柔，避免力量过大引起的再骨折及手术器械通过骨折线进入关节腔造成的二次损伤。

3.3.5 冲洗液的压力要适当，不能过高，防止液体通过骨折间隙进入小腿肌间隙，引起术后小腿肿胀，甚至导致骨筋膜室综合征。

3.3.6 术中植骨必须充足，保证足够的支撑，防止术后内固定失效及再次塌陷，以利于患者尽早康复。

3.3.7 术中必须结合C型臂观察骨折复位情况，克服因关节镜视野的局限性而不能整体观察整个胫骨平台关节面及关节外的骨折复位情况。

本观察结果显示，关节镜结合LCP内固定治疗低能量损伤所致的SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折，术后功能恢复快、并发症少，有较高的实用性和安全性，疗效满意。但同时也因本研究的观察病例数仍较少，且随访时间较短，因此还需要在以后的工作中进一步行深入地研究，以便进一步明确关节镜结合LCP内固定治疗低能量胫骨平台骨折的临床疗效，为此类骨折患者提供有效的治疗。