等比液罗哌卡因腰硬联合阻滞麻醉用于老年患者下肢手术的临床观察

罗学宇

LUO Xue-yu

(四川省绵阳市骨科医院，四川 绵阳 621000)

下肢骨折老年患者常合并有不同程度的心血管和呼吸系统疾病，对手术及麻醉耐受能力差，术中风险增大，给麻醉医生提出了很高的要求。维持术中呼吸循环功能稳定，保证老年患者手术期的安全尤为关键。我院应用0.4%等比液罗哌卡因在腰硬联合阻滞麻醉下施行老年患者下肢骨折手术，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2月至2013年2月在我院择期行下肢骨折手术老年患者160例，ASAⅡ～Ⅲ级，男100例，女60例，年龄60～92岁。术前合并高血压40例，冠心病2例，风心病5例，贫血6例，慢支肺气肿6例，糖尿病17例，肺癌、肝癌各1例，其中心电图异常改变者27例(ST段异常，心肌供血不足，房早、室早、房颤、左右束支传导阻滞等)。术前均无椎管内穿刺禁忌证，所有合并症均得到不同程度的内科治疗且症状缓解。按随机数字表法分为B组和D组各80例。两组患者性别、年龄、体重及并发症等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 入手术室后常规面罩吸氧，建立外周静脉通路，输注复方氯化钠注射液5～10 ml/(kg·h)。采用PM-900多功能监护仪连续监测患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO2)等。患者取患肢在上侧卧位，采用驼人AS-E/S型16 g经L3～4椎间隙穿刺，蛛网膜下腔向头侧注药，B组注入0.4%等比液罗哌卡因1.5～2 ml(0.9%N.S配罗哌卡因等比液，含罗哌卡因6～10 mg)，D组注入0.4%等比液布比卡因1.5～2 ml(0.9%N.S配布比卡因等比液，含布比卡因6～10 mg)［1］;硬脊膜外腔向头端置管3 cm，换髋手术体位不变，余下手术改为平卧位。麻醉后5～30 min连续监测麻醉平面，因B组为等比液罗哌卡因，麻醉平面基本控制在T10以下，但D组平面可达到T6～T8，同时记录麻醉前、麻醉后每5 min的SBP、DBp、HR及SpO2。如手术时间较长，平面下降患者有痛感时，两组均从硬脊膜外腔导管注入2%利多卡因3 ml，无不良反应，从硬脊膜外腔导管注入0.4%罗哌卡因4～6 ml维持。若收缩压＜80 mmHg或下降超过基础血压30%，给予麻黄素5～10 mg静脉注射，HR＜50次/分时，给予阿托品0.2～0.5 mg静脉注射［2］。

1.3 观察指标 ①两组患者麻醉前、麻醉后术中连续监测的 SBP、DBP、HR、P、SpO2;②麻醉效果及感觉和运动阻滞起效时间，达最高阻滞平面时间;③最大Bromage评分(阻滞安全所需时间)，VAS评分，镇痛持续时间，硬脊膜外腔追加药物情况，使用麻黄素或阿托品例数，不良反应。

1.4 统计学方法 用SPSS 11.5统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感觉和运动阻滞情况比较 B组感觉和运动阻滞起效时间、达最高阻滞平面时间均长于D组(P＜0.05);镇痛持续时间、最大Bromage评分持续时间均短于D组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者感觉和运动阻滞情况比较

2.2 两组的肌松效果比较 术中手术医生对患者患肢肌松效果评价结果，2组均能达到满意，但B组满意率(80%)低于D组(95%)(P＜0.05)，两组均未出现肌松效果不满意者。B组经硬脊膜外腔追加0.4%罗哌卡因9例，D组追加0.4%罗哌卡因3例，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组不良反应情况 B组患者围术期均未出现呼吸抑制、恶心呕吐、寒颤、排尿困难，有1例头晕头痛;D组发生呼吸抑制3例，寒颤5例，恶心呕吐12例，术后头昏头痛5例，排尿困难7例。D组有17例使用麻黄素，6例使用阿托品，见表2。

表2 两组发生不良反应比较 ［n(%)］

2.4 两组麻醉前后心血管指标的变化 两组注药 后SBP、DBP、HR、SPO2均较D平稳，见表3。

表3 两组麻醉前、后SBP、DBP、HR及SpO2比较

3 讨论

老年患者全身生理功能减退，各脏器或系统存在不同程度的功能障碍，对麻醉手术承受能力较差，而自主神经调节能力下降，神经系统失衡发生迅速［3］。选用对生理功能干扰小，安全范围大，以最小麻醉剂量达到最佳麻醉效果对老年患者的麻醉显得十分重要。

对老年患者下肢骨折现多选择腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)，多选用布比卡因作为局部麻醉药使用，也取得了一定的成绩，但布比卡因心脏毒性反应大，对循环呼吸功能影响较大，不良反应多，因此对有合并症的老年患者下肢骨折手术的麻醉和局麻药种类的选择，需要更科学和谨慎。

罗哌卡因是一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重性。大剂量可产生外科麻醉，小剂量则产生感觉阻滞，仅伴有局限的非进行性运动阻滞。罗哌卡因副作用的发生率并不随剂量的增加而增加，腰麻肌松质量评价优于布比卡因，运动阻滞维持时间比布比卡因短1小时，利于术后运动恢复。

罗哌卡因中枢神经系统和心血管毒性明显低于布比卡因［4］，脂溶性低，与钠通道的结合力较低，对感觉阻滞优于运动阻滞［5］，有明显的感觉－运动分离现象，本次观察结果与其相一致。B组肌松较D组稍低，最大Bromage评分持续时间短，但均能满足老年患者下肢骨折手术的需要。0.4%罗哌卡因腰硬联合阻滞麻醉用于老年患者下肢骨折手术中血流动力学稳定，对运动神经阻滞比0.4%布比卡因轻［6］，B组引起不良反应比D组明显减少，与罗哌卡因感觉-运动阻滞分离特点有关。

综上所述，0.4%等比液罗哌卡因腰硬联合阻滞麻醉用药量小，手术期及术后未见心血管、呼吸系统及神经毒性反应，其循环稳定，呼吸正常，不良反应少，在老年患者下肢骨折手术中提供满意的临床麻醉效果，特别是合并心肺等脏器疾病的老年患者使用罗哌卡因更安全可靠，效果佳。

［1］江楠，黄文起，肖亮灿，等.腰-硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响［J］.临床麻醉学杂志，2000，16(12):623-624.

［2］李挺，曹亲亲，李军.不同浓度罗哌卡因用于臂丛神经感觉与运动分离阻滞的效果［J］.中华麻醉学杂志，2010，30(12):1462-1464.

［3］陈家骅.联合腰-硬麻醉与硬膜外麻醉用于老年人手术的比较［J］.中华麻醉学杂志，1999，19(6):364.

［4］Leone S，Di Cianni S，Casati A，et al.Pharmacology，toxicogy，and clinical use of new long acting local anesthetics，ropivacaine and levo bupivacaine［J］.Acta Biomed，2008，79(2):92-105.

［5］Kampe S，Tausch B，Paul M，et al.Epidural block with ropivacaine and bupivacaine for elective caesarean section:maternal cardio vascular parameters，comfort and neo natal well-being［J］.Curr Med Res Opin，2004，20(1):7-12.

［6］McClellan KJ，Faulds D.Ropivacaine:an update of its use in regional anaesthesia［J］.Drugs，2000，60(5):1065-1093.