输尿管软镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石临床对照研究

李 涵，王坤杰，胡兴平

(1.四川大学华西医院泌尿外科，四川 成都 610041;2.成都市第五人民医院泌尿外科，四川 成都 611130)

泌尿系结石是泌尿外科三大疾病之一，因生活习惯、地理位置和种族的不同，患病率为1% ～15%，发病率为0.04% ～0.40%［1］。泌尿系结石是由多种病理因素相互作用而引起的泌尿系统内的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石等，其中输尿管结石较为常见［2］。后腹腔镜输尿管切开取石术是多年来输尿管结石的经典治疗方式［3］。但随着微创技术的发展，近年输尿管软镜以更加微创的特点逐步运用于肾结石的治疗，但对于输尿管上段结石，两种治疗方式有何优缺点是我们研究的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月至2013年10月华西医院泌尿外科收治的输尿管上段结石需行手术治疗患者共157例，术前均用CT及腹部平片明确结石直径(1.30±0.50)cm，输尿管采用影像学分段为上段(即平片提示结石位于骶髂关节上缘以上输尿管)。本组男105例，女52例;年龄28～52岁，平均41岁;左侧112例，右侧45例。其中135例因腰痛症状入院，22例为偶然检查发现入院，32例曾行体外震波碎石2次以上无效，均有不同程度肾积水，12例患者因发热而急诊手术。采用抽签方法随机分为试验组(输尿管软镜组)和对照组(后腹腔镜组)，两组患者性别、年龄、患侧、结石大小比较差异无统计学意义(P＞ 0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者全麻，健侧卧位，腰桥托高，髂嵴上1～2 cm与腋中线交点切开皮肤1 cm，血管钳扩开肌肉，进入腹膜后，放入自制水囊(吸引器管一头接橡胶手指)［4］，注水300 ml建立腹膜后空间，充入CO2气体建立气腹，压力12 mmHg，分别于腋前线及腋后线与12肋下缘交点建立通道并放入相应器械。于腰大肌肉前方寻找到输尿管并触及结石，切开输尿管后取出结石，自制导管(空心金属管道，自右侧Trocar通道引导双J管置入)放入双J管［5］，可吸收线缝合输尿管切口，留置血浆引流管，固定管道，缝合皮肤，术毕。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 试验组 试验组38例术前预先留置双J管2周后手术。患者全麻，截石位，输尿管硬镜探查膀胱，取出预先留置双J管，放入超滑导丝(BARD，型号:150NFS35)，感阻力明显时固定，顺超滑导丝放入cook输尿管导引鞘(规格型号:FUS-120035。男性45 cm，F14;女性35 cm，F14)，一体式输尿管软镜(WOLF，型号:7325.172)进行操作，人工注水保持视野清晰，寻找结石，200 μm光纤放入软镜，柯依人钬激光，能量 0.5～1.2 J，频率 20～40 Hz，“蚕食法”［6］击碎结石，结石直径与光纤直径相仿，退镜，留置双J管，术毕。

1.3 观察指标 记录两组手术成功率、手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、单次清石率、术后住院天数、总住院费用、最终清石率(术后3月复查CT提示结石消失病例与总病例比率)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组中1例因结石上移至肾脏而中转开放，1例因结石上移至肾脏而采用腹腔镜联合输尿管软镜碎石成功;4例患者术后持续漏尿，约200 ml/日，持续1周后痊愈，4例出现术后术区出血(CT证实出血量 ＞100 ml)，保守治疗治愈，3例出现术后伤口化脓性感染，积极抗感染及勤换药后治愈;出院前复查CT提示2例残留直径0.3 cm以下小结石，3月后复查CT提示结石消失。试验组中38例术前预先留置双J管2周，均顺利放入输尿管鞘并完成手术，未预先置管病例共34例，其中9例患者不能留置输尿管鞘，1例女性病例裸镜进镜完成手术，其余8例男性病例不能裸镜进镜，5例留置双J管两周后再次手术成功，3例改为腹腔镜手术成功;2例患者术后出现高热、寒战，尿培养均查见大肠埃希氏菌，根据药敏选用抗生素为哌拉西林他唑巴坦后治愈。出院前复查CT:13例提示结石完全消失，其余病例均提示残石直径小于0.3 cm，术后3月复查CT提示仅有2例结石仍存在，其余病例结石均消失。两组手术情况比较见表2。

表2 两组手术数据比较

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科临床常见疾病［7］，其治疗方式根据结石大小、部位不同有保守治疗、体外震波碎石、输尿管硬镜碎石、开放性切开取石、腹腔镜切开取石、经皮肾镜碎石及近几年新出现的输尿管软镜碎石术等［8］。针对输尿管上段结石，特别是大于1 cm的结石，虽然国内指南推荐体外震波碎石为首选［9］，但对于肾脏重度积水、碎石3次无效及患者疼痛剧烈等病例，腹腔镜输尿管切开取石术仍占有重要地位。

输尿管软镜是经尿道手术，相比腹腔镜手术更加微创，但目前临床主要应用于肾结石治疗［10］，对于输尿管上段结石能否取得比腹腔镜更大的优势值得我们探讨。本组通过对两组手术各指标的统计得出以下结论:①两组病例在远期清石率、手术时间及住院总费用指标上比较差异无统计学意义;②腹腔镜组较输尿管软镜组成功率及单次清石率更高;③输尿管软镜组较腹腔镜组手术并发症、术中出血量、术后住院时间更少。输尿管软镜技术治疗肾结石常需预先留置双J管两周，起到扩张输尿管作用，再行手术治疗，可显著提高手术成功率［11］。本组试验输尿管软镜组38例术前预先留置双J管2周，置管率52.78%，预先置管病例均顺利放入输尿管鞘并完成手术，成功率100%。未置管病例共34例，其中男19例，女15例，9例患者不能留置输尿管鞘(男8例，女1例)，1例女性病例裸镜进镜完成手术，其余8例男性均不能进镜完成手术，成功率76.47%，本组试验中软镜组失败病例均为术前未留置双J管，故我们认为输尿管软镜术前(尤其男性病例)留置双J管有利于提高手术成功率。后腹腔镜组2例病例因结石上移至肾脏而被迫更改术式，而输尿管软镜可直到肾脏各盏进行手术，无需担心输尿管结石移位，可降低手术并发症。

输尿管结石形成主要与人体代谢异常与局部解剖有关［12］，导致结石容易复发，许多患者需再次进行手术，腹腔镜切开取石术后因局部粘连，若再次手术难度增大，而输尿管软镜手术对局部解剖影响极小，理论上重复手术不会受到太大影响，但目前缺乏二次手术数据支撑，仍需不断探索。

综上所述，输尿管软镜技术的出现对肾结石患者是一大福音［13］。对于输尿管上段结石因其微创、有效、安全的优势，必定会取代腹腔镜手术，成为另一个经典手术。

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