经直肠前列腺穿刺预防用药的相关进展

张明明，乔庐东，陈 山

(1.北京市顺义区医院，北京 101300;2.首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科，北京 100730)

世界范围内，在男性恶性肿瘤中前列腺癌位列第四，经直肠前列腺穿刺活检(transrectal prostate biopsy，TPB)是确切诊断前列腺癌的至关重要的方法［1］。经直肠前列腺穿刺的并发症发生率较低［2，3］，但这是一个侵入性的操作，穿刺时要损伤直肠黏膜或尿道黏膜，可能导致直肠内细菌进入血液或者尿液而引起感染。很大一部分接受TPB的患者会出现暂时的血尿、血精、排尿困难以及直肠出血［4］;还有一部分患者会出现发热、尿路感染等并发症。

1 TPB的相关并发症

TPB术的并发症发生率较高，但大多数并发症都是一过性的，只有少数需要特殊处理。在Carlos等的一项对前列腺穿刺的危险因素和并发症的研究中显示，穿刺后并发症的发病率为79.3%，而其中较为严重的只有2.9%［5］。这些并发症可以分为感染相关和出血相关两种。菌尿为TPB术后最常见的并发症，其他与感染相关的并发症包括发热、寒战、尿路感染、前列腺炎以及肛门炎症［5，6］。TPB 术后细菌入血，感染未控制而进展为败血症，是TPB术后最严重的感染相关并发症，可能危及生命。术后出血相关并发症包括血尿、直肠出血、血精及尿道出血等［5］。

2 感染相关并发症的发生率

据Carlos等及其他文献报道，TPB术后菌尿的发生率在20% ～65%，发热的发生率在1.7% ～6.6%。TPB术后尿路感染发生率为2.5% ～9.2% ，最终发展为败血症的患者约 1.7%［2，5，7］。

3 TPB术后发生感染的危险因素

TPB术后发生感染与患者自身因素相关。根据Sandra等研究显示发生穿刺后感染的患者中有很大一部分(8/12)有潜在的危险因素［8］。泌尿生殖系统感染病史、菌尿、留置导尿管、术前未进行清洁灌肠等被认为是发生术后并发症的危险因素;一些疾病如糖尿病、HIV感染等也会增加穿刺后感染的风险［5，7，8］。而术后并发症的发生率与穿刺点数无关［4，5，9］。这说明详细的病史收集以及必要的术前准备可以降低TPB术后发生感染的概率。

4 预防用药的有效

Astraldi［10］报道100例进行 TPB的患者术前未服用预防用药但是未发生感染。Wendell等［11］对4300例进行TPB的病例回顾分析时，发现只有19例术后出现了感染相关的并发症。但是最近的文献得出的结论却不尽相同。一项对415例未预防用药患者的研究显示，TPB后感染相关的并发症发生率为2.9%［12］。Cooner等报道称，在前列腺穿刺的患者中，没有接受预防用药的败血症发生率为1%(206例中2例发生)，接受400 mg bid 3d诺氟沙星的患者中发生率为0.5%(629例中3例发生)［13］。根据Deepak等［14］对557例(20例失访)行TPB的患者进行分析显示，试验组(269例)术后发生菌尿的为6例(3%)，对照组(268例)发生菌尿为19例(8%)，P=0.009;试验组没有因严重感染需要住院的患者，而对照组有4例(2%)。其他很多文献也证明穿刺前预防用药是有效的，能降低术后并发症的发生［8，14，15］。这很好地说明了 TPB 预防用药的必要性。值得注意的是，在一些文献中提到，预防性抗菌药物的使用并不能降低TPB术后患者菌血症的发生率。笔者认为菌血症的发生应该是细菌一过性入血造成，预防性抗菌药物只是起到了阻止菌血症进一步发展的作用。

5 预防用药种类的选择

TPB后损伤直肠黏膜，肠道细菌进入组织，最常引起感染的细菌为大肠杆菌、肠道内细菌、变形杆菌以及克雷白杆菌［7］。因此，任何作为前列腺穿刺预防用药的抗菌药物必须能有效作用于大肠杆菌、克雷白杆菌属及变形菌［16］。抗菌药物种类众多，合理选择抗菌药物对于TPB术后患者发生感染的预防和控制起到重要作用。目前临床上常用的为喹诺酮类抗菌药物。喹诺酮类抗菌药物抗菌谱广，特别是对肠道阴性杆菌比较敏感。而且喹诺酮类在肾脏组织中的浓度为血清中的2～10倍，在前列腺组织中的浓度为血清中的0.9～2.3倍［17］。口服喹诺酮类药物后肠道中的药物浓度可以达到每克大便中50至数千毫克［17，18］。喹诺酮类药物的药理学特性决定了它适合于作为TPB术前的预防用药。一些文献显示应用喹诺酮类抗菌药物作为预防用药可以将TPB术后的患者感染相关并发症降低到1% ～4%以下［19～21］。Thomas 等［22］研究，454 例应用环丙沙星作为预防用药的患者中TPB术后感染11例(2.4%)，255例应用庆大霉素+氨苄青霉素/克拉维酸作为预防用药的患者中TURS术后感染33例(12.9%)，P＜ 0.001(见表1)。随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性也随之备受关注。Jung等［23］报道，在应用环丙沙星的2013例接受TPB的患者中，9例(0.4%)术后出现感染并发症，血培养结果显示均为耐药大肠杆菌。这提示我们应该严格控制TPB术预防用药的剂量以及疗程;随着细菌耐药性的增加，有可能被迫改变用药种类或者方式。据Henry等［24］研究，环丙沙星500 mg po bid 3天联合肌肉注射庆大霉素80 mg与只用环丙沙星作为预防用抗菌药物相比，联合使用庆大霉素可以将TPB术后败血症发生率由3.3%降低至1.3%。

6 预防用药疗程选择

Drusano等［27］研究显示，静脉应用左氧氟沙星后药物浓度可以在1 h内在前列腺组织中达到峰值，而口服左氧氟沙星后30～60 min也可以在前列腺组织中达到相近的药物浓度。由于喹诺酮类药物在泌尿系统中达峰时间的特征，大部分研究中口服单剂量喹诺酮类抗菌药物选择在穿刺前1～6 h服用。目前大多数文献集中于对比单剂量预防性抗菌药物与三天剂量的预防性抗菌药物的比较，得出的结论不尽相同。Briffaux等［28］进行了相关方面的研究，A组(124例)进行TPB的患者穿刺前2 h口服1 g环丙沙星，B组(134例)行TPB的患者术前口服1 g环丙沙星，术后继续0.5 g bid应用3天，结果显示2组各有6例发生有症状菌尿，结果无显著差别。这项研究为TRUS术前应用单剂量口服抗菌药物提供了佐证。为数较少的随机对照试验是Aron等［29］进行的，这项研究对1996～1998年入选的231个患者随机分为3组，结果显示预防用药能显著降低术后感染相关并发症，而单次剂量与3日剂量无显著差别。而这个结论也在其他的文献中表现了出来［22，25，26，28］。不过，也有文献中提及长时间抗菌药物的应用效果要优于单次剂量抗菌药物的应用［30］，Leonardo等对门诊行TPB的患者进行了对照试验，他们将患者随机分为2组，每组70例，A组于TRUS术前1 h服用诺氟沙星400 mg，B组于TPB术前1 h服用诺氟沙星400 mg，并在术后持续口服3天，400 mg bid，术前常规对患者行短时间禁食及清洁灌肠，有105人接受随访(A组51例，B组54例)。结果显示，发热人数A组占15%，B组占2%，而尿培养阳性为A组29%，B组7%，两组之间有显著差异，说明长期抗菌药物作用要优于单剂量抗菌药物。遗憾的是，这项研究失访人数为35例/140例，且没有对患者进行TPB术前危险因素进行统计和分析。由于抗菌药物种类及剂量不同，得出的结果有可能存在误差。但是有些文章中作者认为对于低风险的患者应用单剂量口服预防抗菌药物是有效和安全的［15］。目前对于长期应用抗菌药物效果是否优于单次剂量，仍存在分歧。而这些研究结果的不同是否是由于危险因素的不同造成还不明确，有待进一步研究。

表1 预防性抗菌药物的相关比较

7 结论

TPB是目前诊断前列腺癌的可靠手段，而TPB术后有一部分患者会发生感染相关并发症。预防性抗菌药物的应用可以有效降低感染的风险，喹诺酮类药物因其药理作用，可以有效发挥TPB术预防用药的作用，是TPB预防性抗菌药物的较好选择。但在用药过程中我们应该考虑到细菌耐药的现状。目前可以肯定的是，TPB术预防性抗菌药物3日疗程足以将感染风险降至很低的程度。而对于行TPB术的患者是否均可以应用单剂量预防性抗菌药物，或者无相关危险因素者用单次剂量预防抗菌药物，存在危险因素的患者应用长期预防用药这样的问题，需要进行相关的对比研究来解决。

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