经直肠超声结合磁共振成像在前列腺穿刺活检中的诊断价值

闫昆吾，安恒庆，木拉提·热夏提，杨 益，李甫根，王玉杰

(新疆医科大学第一附属医院泌尿外科，新疆 乌鲁木齐 830000)

前列腺癌在欧美国家常见的恶性肿瘤中发病率居首位，死亡率居第二位，仅次于腺癌［1］。然而近几年来在亚洲国家，随着生活水平日益改善，其发病率也呈逐年上升的趋势［2］。虽然美国和中国的前列腺癌发病率差异显著(高达78倍)，但是前列腺癌死亡率的差别小得多(16倍)［3］。这与前列腺癌的诊断率密切相关。目前前列腺穿刺活检被视为前列腺癌术前诊断的金标准，超声引导下的前列腺穿刺活检在临床中广泛应用，然而其阳性率仅在30%左右［4～7］，其原因在于超声图像还不能准确地显示前列腺癌的早期病灶，而T2WI是目前公认的显示前列腺正常分带解剖的最佳序列。T2WI对显示前列腺内部分带结构、前列腺与周围脂肪和静脉及前列腺与直肠间脂肪显示更清晰，可以更准确地显示肿瘤的侵犯程度，如包膜外、前列腺血管神经束侵犯、精囊侵犯、淋巴结转移、骨转移等［8］。我院于2013年开展对可疑前列腺癌的患者行经直肠超声(TRUS)结合磁共振成像(MRI)的系统穿刺法加疑病灶穿刺法，现将初步资料加以总结，并比较联合定位与单纯TURS定位下经直肠前列腺穿刺活检的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年8月至2013年3月在我科经TRUS定位下行直肠前列腺穿刺的可疑前列腺癌患者(111例)纳入A组，2013年4～9月TRUS结合MRI定位下行前列腺靶向穿刺的可疑前列腺癌患者(74例)纳入B组，排除标准为穿刺前已行内分泌治疗、放疗和非首次前列腺穿刺患者。按前列腺特异性抗原(PSA)＜ 10 μg/ml、10 μg/ml≤PSA＜ 50 μg/ml和 PSA ＞ 50 μg/ml将 A、B 两组各分为A1、A2、A3 和 B1、B2、B3 亚组。A、B 两组患者均进行了PSA、直肠指检(DRE)和经TRUS检查，参考标准为2011版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，所有患者均具有前列腺穿刺活检指征。A1与B1、A2与B2、A3与B3组的前列腺重量、年龄、体重、前列腺特异抗原密度(PSAD)、PSA比较差异均无统计学意义(P＞ 0.05)，见表1。

表1 两组前列腺癌患者临床资料比较

1.2 方法 所有患者均使用西门子Avanto 1.5 TMR扫描仪行前列腺MRI检查。采机行矢状位、轴位及冠状位扫描，利用腹部包裹线圈，T2WI采用快速自旋回波(FSE)(TR:4 060 ms，TE:97 ms)T1WI采用自旋回波(SE)(TR:660 ms，TE:10 ms);信号平均次数:2次;层厚:5.0 mm;层间隔:1.0 mm;FOV:36.扫描前患者无需行清洁灌肠，同时无需放置直肠内线圈，嘱患者少量留尿。A组患者穿刺前行常规TRUS定位下经直肠前列腺穿刺。B组患者穿刺活检前由MRI 1名医师、TRUS和穿刺者检查人员固定1名医师联合阅读患者MRI图片，在MRI上进行病灶详细定位并指导TRUS下目标位置的定位。均使用18 G自动穿刺活检枪穿刺。穿刺方案为A组行系统12针法，B组行系统11针法+MRI上可疑病灶1～2针，其中少数经直肠穿刺耐受性较差患者行系统6针穿刺。系统10针法即左右叶旁矢状面尖、中、底部+左右叶外侧面中部和底部;系统6针穿刺即双侧尖部、中部及底部。穿刺完毕后记录TRUS下可疑病灶位置，将可疑病灶和穿刺标本按前列腺6分区方法归人相应的分区。穿刺标本用10%福尔马林分别固定后送病理检查。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用t检验，阳性率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

总的活检阳性率A组35.14%(39/111)，B组56.76%(42/74)，差异有统计学意义(χ2=8.43，P ＜0.05);各亚型组之间分别比较活检阳性率，A1与Bl、A2与B2差异均有统计学意义(P＜ 0.05)，A3与B3比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组穿刺情况比较

3 讨论

经直肠超声检查痛苦小、简单易行且费用低廉，是目前应用最为广泛的前列腺检查方法，但其特异度仅为40% ～50%［9］，MRI具有的高分辨率常规扫描和功能成像等方面在前列脉癌的诊断上有突出的表现。前列腺癌在T2WI主要表现为:在前列腺周围带正常高信号的组织中出现单发或多发的结节状低信号;一侧前列腺周围带呈弥漫的低信号影;前列腺结构破坏，周边带与中央带界线消失。临床上对怀疑前列腺癌患者行MRI的主要原因是穿刺检查具有一定的盲目性，先行MRI检查可以提高穿刺阳性率［9］。

目前国内相关研究中将TRUS、MRI两种方法联合后表明对前列腺疾病诊断的敏感性为90.91%，特异性为93.33%，符合率为92.06%，与TRUS及MRl分别比较，差异有统计学意义，TRUS联合MRI优于TRUS及MRI，各项统计学指标均有上升［10］。王进有等［11］研究显示，对 PSA ＜ 10 μg/ml的患者行DWI及经直肠超声联合定位可以有效提高前列腺穿刺的诊断率，从 12.1% 提升至23.7%。国外一项相似的前瞻性临床研究显示，术前MRS与动态增强MRI联合定位指导的TRUS下前列腺穿刺能够提高再穿刺的诊断率。Sciarra等［12］将首次穿刺阴性且 PSA持续升高(4 g/ml≤PSA＜10 g/ml)的180例患者随机分为A、B两组，A组患者再次行TRUS引导下系统前列腺穿刺，B组患者行TRUS定位下对MRS与动态增强MRI联合定位疑病灶+系统前列腺穿刺，结果显示A、B两组的诊断率分别为24.4%和45.5%(P=0.01)。Wetter等［13］研究也发现，MRS对重复穿刺的患者诊断敏感性高达73.3%。同时，相关研究显示，DWI和MRS对前列腺癌诊断的敏感性相似［14～16］。

本研究中我们发现，在PSA＜10 g/ml和10 g/ml≤PSA＜50 g/ml这两个亚组中，联合 MRI和TRUS定位下前列腺穿刺的阳性率均高于常规TRUS引导下，差异均有统计学意义，表明对于PSA＜50 g/ml阶段的患者，行MRI与TURS联合穿刺法较常规穿刺法可显著提高活检的阳性率。

本研究尚具备以下几点不足:①单中心小样本回顾性分析，难免会产生各种回顾性偏倚;②虽然T2WI对显示前列腺内部分带结构、前列腺与周围脂肪和静脉及前列腺与直肠间脂肪显示更清晰，我们只是参考MRI图像信息行TURS下大概的病灶穿刺，这可能与2种穿刺方法在PSA＞50 g/ml的患者中穿刺诊断率无明显统计学意义的原因有关;③从流行病学角度上，在A、B组两患者中，未对其民族、城乡居住地及饮食习惯等进行详细区分，且本研究只对我院收治的可疑前列腺癌患者进行穿刺活检，未行联合其它一、二级医院患者资料标本研究。总之，我们的研究结论还需要今后设计更严格前瞻性临床试验和多中心大样本的资料分析来进一步检验准确性。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E.Cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin 2007，57(1):43-66.

［2］Jemal A，Siegel R，Ward E，at al.Cancer statistics，2009［J］.CA:A Cancer Journal for Clinicians，2009，(04):225-249.

［3］叶定伟.前列腺癌的流行病学和中国的发病趋势［J］.中华外科杂志，2006，44(6):362-364.

［4］Francisco RC，Alejandro GR，Bernardo AD.Extended sampling at first biopsy improves cancer detection rate:results of a prospective，randomized trial comparing 12 versus 18-core prostate biopsy［J］.The Journal of Urology，2011，3:2132-2136.

［5］马洪，肖丽达，何超红，等，经直肠超声引导12点前列腺系统穿刺活检术诊断前列腺癌的应用价值［J］.广东医学，2011，32(20):2676-2677.

［6］吴嘉，马扬之，陈忠.6点与12点前列腺穿刺活组织检查诊断前列腺癌的回顾性比较分析［J］.上海医学，2011，(7):532-535.

［7］Philip J，Kagavan N，Desouza J.Effect of peripheral biopsies in maximizing early prostate cancer detection in 8-，10-，or 12-corebiopsy regimens［J］.BJuint，2004，(9):1218-1220.

［8］艳军，王霄英，李飞宇，等.MR对前列腺癌的定性诊断价值分析［J］.中国医学影像技术，2006，22(7):1061-1063.

［9］Tang J，Yang JC，Luo Y，et al.Enhancement characteristics of benign and malignant focal peripheral nodules in the peripheral zone of the prostate gland studied using contrast—enhanced transrectal ultrasound［J］.Clin Radio，2008，63(10):1086-1091.

［10］乔峰利，袁建军，刘桦，等.经直肠超声联合核磁共振成像在前列腺疾病诊断中的应用价值［J］.中国老年医学杂志，2010，30(9):1198-1199.

［11］王进有，沈益君，刘小航，等.弥散加权磁共振联合经直肠超声定位的前列腺穿刺活检诊断前列腺癌的价值［J］.中华外科杂志，2012，50(1):35-38.

［12］Sciarra A，Panebianco V，Ciccariclio M，et al.Value of magnetic resonance spectroscopy imaging and dynamic contrast—enhanced imaging for detecting prostate cancer foci in men with prior negative biopsy［J］.Clin Cancer Res，2010，16:1875-1883.

［13］Wetter A，Habner F，Lehnert T，et al.Three—dimensional H—magnetic resonance spectroscopy of the prostate in clinical practice:technique and results in patients with elevated prostate-specific antigen and negative or no previous prostate biopsies［J］.EurRadiol，2005，15:645-652.

［14］Mazaheir Y，Shukla Dave A，Hricak H，et al.Prostate cancer:identifcation with combined diffusion—weighted MR imaging and 3D1 H mr spectroscopic imaging—correlation with pathologic findings［J］.Radiology，2008，246(2):480-488.

［15］李秀燕，李燕，张洁，等.MRS与DWI对前列腺中央腺体癌的诊断价值［J］.医学影像学杂志，2013，3(33):1006-9011.

［16］Rdinsberg SA，Payne GS，Riches SF.Combined use of diffusionweighted MRI and 1 h MR spectroscopy to increase accuracy in prostate cancer detection［J］.American Journal of Roentgenology，2007，(1):91-98.