远程随访教育对鼻内镜手术患者遵医行为和治疗效果的影响

蔡兰珠 全宇莉 陈舒燕 陈 霞

慢性鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻喉科常见病、多发病。患者常常表现为鼻塞、头痛、流鼻涕以及嗅觉减退等临床症状，严重影响患者的生活质量。近年来快速康复外科(Fast Track Surgery，FTS)理念在国内较快地推广和应用，患者康复速度加快，术后住院日较传统治疗方法明显缩短［1］，国外文献报道［2］，患者住院时间可从 8 ～12 d 缩短至3～6 d。术后住院日缩短使患者住院期间接受康复指导的机会也随之减少。但有学者认为［3］，鼻内镜手术的完成，只是治疗的一半，另外一半在于后期的综合随访和治疗。这说明术后随访换药的重要性。而远程健康教育是指利用计算机网络技术、多媒体技术和通讯技术手段，实现远程双向异地的一种健康教育活动，是信息化社会的必然产物。本中心于2010年开始对60例出院患者进行远程随访教育，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我中心2010年1月～2012年12月按1997年海口标准［4］收治慢性鼻窦炎鼻息肉患者120例。纳入标准:①按标准首次确诊为慢性鼻窦炎鼻息肉并伴有外科手术指征;②全麻下行鼻内镜手术;②麻醉、手术过程顺利;③无合并心、脑、肾其他全身疾病;④有方便的沟通途径(手机、QQ、邮箱)，并愿意上网和会使用电脑打字;⑤无沟通障碍和精神病史;⑥征得患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准:①非全麻下行鼻内镜手术;②麻醉或手术过程不顺利;③凝血功能障碍或合并心、脑、肾等其它全身性疾病;④有沟通障碍和精神病史。按自愿和非自愿分为观察组和对照组各60例。其中观察组男46例，女14例;年龄17～56岁，中位年龄38.7岁。文化程度:小学以下10例，初中17例，高中以上33例。职业:农民11例，学生14例，工人16例，干部10例，其它9例。病情:Ⅰ期22例、Ⅱ17期例、Ⅲ期17例、Ⅳ期4例。对照组男47例，女13例;年龄18～55岁，中位年龄37.6岁。文化程度:小学及以下11例，初中18例，高中以上31例。职业:农民10例，学生14例，工人17例，干部11例，其它8例。病情:Ⅰ期23例、Ⅱ期19例、Ⅲ期15例、Ⅳ期3例。两组患者病情、年龄、性别、学历、职业、沟通方式、术式等一般资料比较，均p＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者住院期间按临床护理路径实施围手术期护理及健康教育、出院指导(包括12个月后网络自动短信提醒复诊，出院前1～2天告知患者远程随访的方法和时间)。观察组在此基础上，由专人实施定期远程随访教育:①随访前准备:A、在主任办公室可上网的电脑上建立中心内工作人员QQ群，由一位具有良好职业道德的电脑工程师和护士长管理网络QQ群;B、选取在本中心工作5年以上、具有较强专业知识和良好语言表达能力的护士作为随访员;②随访形式:短信教育、短信提醒复诊、QQ在线互动教育、电话随访教育;③随访频率:出院后第1个月每周1次，第2～3个月每两周1次。3个月以上每月1次，有特殊情况者根据病情适当增加随访次数。④随访时间:短信教育、短信提醒复诊由电脑系统自动发出;QQ在线互动教育、电话随访教育由专门负责随访的护士完成，逢周三、周六晚上进行，每例随访教育时间约10～20 min。⑤随访教育内容:①症状恢复情况:如鼻塞、流涕、鼻腔通气、头痛等症状缓解情况，②遵医嘱用药情况:按时吃药、滴鼻及使用糖皮质激素喷鼻剂和注意事项;③鼻腔冲洗方法和鼻部卫生:坚持正确进行鼻腔冲洗，操作前后洗手，禁忌用力擤鼻涕和挖鼻;④饮食情况:戒烟戒酒，多吃新鲜果菜;⑤复诊依从性:按约定时间复诊;⑥生活习惯:加强锻炼，增强体质，注意防寒保暖，预防感冒等等，对存在问题有针对性地给予解决。

1.2.2 建立数据库 两组患者出院前建立网络随访登记本和随访数据库，内容包括:患者姓名、年龄、性别、住院号、家庭住址、联系方式、诊断、术式、手术日期、出院日期及出院带药情况、复诊时间、随访方式、随访时间、随访护士、患者不适症状及相应指导措施。

1.2.3 评价方法 患者术后第12个月时进行评价。①遵医行为采用自行设计的调查问卷对两组患者遵医行为进行调查，能按时、正确服用药物、滴鼻、喷鼻及坚持进行鼻腔冲洗和坚持随访＞12次者定为遵医行为依从;可以做到坚持服药物及有时滴鼻、喷鼻或进行鼻腔冲洗，随访在7～11次定为遵医行为一般依从，偶尔服药物、滴鼻、喷鼻，随访在＜6次定为遵医行不依从。评价两组患者遵医行为和治疗效果，由组长负责调查。能按要求回院复诊的，当面问卷调查，不能按时回院复诊的电话问卷调查，共发出问卷120份，回收有效问卷120份，问卷有效回收率100%。②治疗效果评价:参照1997年治疗效果标准［4］，由复诊医生根据复诊时症状及鼻内镜检查判断疗效。治愈:临床症状消失，鼻内窥镜检查窦口开放良好，术腔黏膜上皮化，无脓性分泌物;好转:症状改善，鼻内镜见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少许脓性分泌物;无效:临床症状无改善，内镜见术腔粘连，窦口狭窄或闭塞，息肉形成，有脓性分泌物。

1.2.4 统计学方法 收集的数据采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学分析，两组患者遵医行为及治疗效果比较采用秩和检验，检验水准a=0.05。

2 结果

两组患者遵医行为和治疗效果比较见表1。由表1可见，观察组患者遵医行为和治疗效果明显优于对照组，两组比较，p＜0.01，差异具有统计学意义。

表1 两组患者各项指标比较 (n)

3 讨论

3.1 远程随访教育提高患者认识和遵医行为

远程随访是一种开放式、延伸式的健康教育形式。通过短信、QQ及电话随访，使医护人员在了解患病情的同时，随时发现患者存在的问题，进行针对性干预，及时给予适当的指导，以帮助患者建立并增强维护自身健康的责任感，避免患者从医院过渡到家庭出现的脱节。解决患者出院后护理支持不足等问题，对提高出院患者的遵医行为和生活质量有着重要意义［5－6］。遵医行为是指患者在求医后其行为与临床医嘱的符合程度，是遵循医嘱的行为活动，而依从性的优劣则决定了最终的治疗效果。有文献报道［7］，患者住院期间治疗的依从性较高。而出院后随着时间的推延对治疗的依从性逐渐降低。而在本研究过程中我们发现，影响本组患者遵医行为依从性的主要原因有主观认识和路程偏远、经济问题、工作、学习或家务问题以及年龄偏大等客观问题，但观察组患者经远程随访教育，患者都能提高认识，努力克服以上困难，而对照组患者未进行远程随访，结果显示，两组患者出院后的依从性比较，p＜0.01，观察组患者依从性明显优于对照组。说明远程随访教育能提高鼻内镜手术后出院患者患者的遵医行为。

3.2 远程随访提高患者治疗效果

内窥镜鼻窦手术不能直接治愈鼻腔鼻窦的黏膜炎症，只能为黏膜炎症的良好转归创造必要的条件，完成手术仅为治疗疾病的开始［8］。术后为了避免鼻腔发生粘连还应该注意每天定时清洗鼻腔的血痂和分泌物，同时还应该定期采用鼻内镜进行检查，观察鼻腔内的恢复情况，鼻窦术后3～4 w为“黏膜转向竞争”阶段，黏膜再生和病变同时存在竞争性生长，直接影响手术后的效果。患者出院后的自我护理特别重要，尤其是鼻腔清理可以使鼻腔与鼻窦的手术创面迅速愈合，避免术后窦口粘连［9］。本研究对照组只在患者出院12个月后由系统自动发出短信提醒复诊，未进行跟踪随访，有的患者不重视自己疾病，把术后出院当治愈;有的患者把遵医当包袱，有的患者自作主张，不重视出院后的坚持用药及鼻腔冲洗，有的患者不重视定期复诊。只有出现不适时才复诊，甚至抱怨医生技术或护理问题。而观察组患者由具有较强专业知识和良好语言表达能力的护士进行为期12个月的远程随访教育，护士除了熟悉患者的病情恢复情况，还不断提醒患者遵医嘱用药，耐心解答鼻腔冲洗技巧和其它疑问，及时满足患者的需求，从而提高了患者遵医行为，结果显示，观察组患者出院后12个月时治疗效果明显优于对照组(p＜0.01)。说明远程随访教育提高了患者的治疗效果。

3.3 远程随访教育的优缺点

进行远程随访教育，有利于提高患者认识，有利于提升患者信任度，有利于患者接受有计划、个体化及针对性的教育;拉近了医、护、患三者关系;同时，远程随访教育方便、经济、快捷，且不用很多时间，减少了患者的奔波，更符合当前医患教育和获取信息的习惯，成为医学界合理利用医疗卫生资源，跨地区为患者服务的一种新兴教育手段。但通过远程进行沟通交流也存在一定的限制，QQ、邮箱的沟通交流都是文字表达，电话沟通受方言影响，缺乏面对面的交流和观察，患者的语言表达能力也各不相同，提供的信息可能存在偏差，影响医护人员的判断和教育效果。如何充分利用日益发展的远程交流技术，进一步为患者服务，是今后研究的方向。

［1］KEHLET H，WILMORE D.Multimodal strategies to impr ove surgical outcome［J］.Am J Surg，2002，183(6):630 － 641.

［2］ANDERSON A，MCNAUGHT C，MACFIE J，et al.Randomized clinicaltrial of muhimodal optimization and standard pefioperative surgical care［J］.British Journal of Surgery，2003，90(1):1497 －1504.

［3］马庆华，郭守明.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉临床疗效观察［J］.中国医学工程，2011，19(4):49 －50.

［4］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3):134－135.

［5］吴珠英.电话随访对鼻窦内窥镜手术患者出院后遵医行为的影响［J］.护理实践与研究:上半月版，2009，6(17):116.

［6］王志明，林玉琼，谭风华.电话随访对提高出院患者遵医行为及健康行为的影响［J］.现代临床护理，2010，9(8):43 －44.

［7］俞桃英.护士对出院患者实施电话随访的体会［J］.中华护理杂志，2006，4 1(3):246.

［8］许尽华，陈雪英.功能性鼻内镜行鼻窦手术120例的护理［J］.中国误诊学杂志，2011，11(11):435 －436.

［9］张宏林，陈崇学，高云海.鼻内镜手术的中鼻甲处理［J］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005，40(5):385.