上海浦东新区社区卫生服务机构综合能力评价体系与应用研究

丁 晔 张宜民 江一民 娄继权 刘姗姗 张 帆

随着2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》相继公布和实施，医疗卫生改革不断深入，社区卫生服务成为整个国家卫生体系的基础与核心，提高社区卫生服务机构的综合能力迫在眉睫。上海浦东新区作为中国改革开放最具代表性的窗口和象征之一，经济飞速发展，在两区合并之后，地域面积陡增至1 429.67平方公里，2011年总人口达到517.5万［1］，65岁以上老年人超过46万人，在人口快速、大量导入的情况下，浦东新区的卫生保健需求量正在迅速增大，及时有效地开展社区卫生服务机构综合能力评价，成为社区卫生服务可持续发展的关键。在这样的背景下，基于卫生部考核指导准则创新性开展区域内社区卫生服务机构综合能力评价研究，有助于全面反映机构的真实内涵，增强各级管理部门和医务人员的责任感，实现“以评促改，以评促建”的目标。

1 对象与方法

1.1 调查对象

上海市浦东新区范围内的44家公立社区卫生服务中心全部纳入本研究，综合考虑不同街镇的人口密度(人/平方公里)和经济发展水平(人均GDP)差异划分机构所在区域位置，位于城区(31.8%)、城郊(36.4%)和郊区(31.8%)的社区卫生服务中心大致各占1/3。

1.2 评价体系

在参考2011年6月国家卫生部颁布的《社区卫生服务机构绩效考核指标体系》和相关研究成果基础上［2－4］，通过现场调研、专题讨论、Delphi法及试评估，研制了《浦东新区社区卫生服务机构综合能力评价体系》。该体系由卫生服务能力、机构核心实力、改革创新能力、经济运行能力、主任管理能力五部分组成，共涉及38个二级指标，采用层次分析法确定了各级指标赋分权重，总分为500分。

卫生服务能力(100分)考量服务量与服务模式，由基本医疗服务、公共卫生服务、万人医疗服务量、万人公卫服务量等7个二级指标构成;机构核心实力(100分)考量人、财、物三大资源的“软硬实力”，涵盖人才队伍、科研能力、收支结余、药品占比、设备资产等7个二级指标;改革创新能力(100分)包括服务模式、信息化应用、科研能力、特色工作、自主创新等5个二级指标;经济运行能力(100分)考量机构的经济运行状况和效率，由财务资产管理、收支结余、服务非医疗成本、固定资产贡献、财政投入贡献等8个二级指标构成;主任管理能力(100分)考量机构管理者对人、财、物的运行状况和效率及基本工作的完成情况，涵盖药品管理、医保管理、机构建设、信息化应用、职工满意度、管理效率等13个二级指标。

1.3 资料收集

对2011年度社区卫生服务中心综合能力开展横断面调查，在每家机构利用半天时间进行现场集中评估。10名特邀评估专家来自于医院绩效管理行家和大学研究人员，并根据业务专长分成社区卫生服务、满意度调查、科研与信息化、人力资源、经费管理5个小组(每2人一组)，事先都经过系统化培训，并签署了保密协议和公正性承诺书。

原始数据采集主要来源于以下三个口径:一是被评估机构现场提供的该年度内基线资料;二是查阅卫生行政管理部门的各类报表和总结;此外，服务对象和卫生技术人员的综合满意度测评分别采用拦截式问卷调查和普查方式。所收集的各类信息资料由评估专家队伍分工进行仔细核查和客观量化评价，全部评分结果要求专家签名，经调查员审核后当场收回，如发现问题现场及时补充或修正。

1.4 统计分析

采用Epidata 3.1建立数据库，进行双遍录入，利用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。应用均数(¯x)、标准差(s)、构成比(%)等指标描述测量指标的集中和离散趋势;单因素方差考量不同区域位置对五项总能分布的影响;雷达图分析影响五项能力分布的各个指标，该方法是基于一种形似导航雷达显示屏上的图形而构建的一种多变量对比分析技术。

2 结果

2.1 社区卫生服务机构五项总能分布

从表1可见，44家社区卫生服务中心的五项总能平均值为(66.87±7.36)分，以同等区间值将绩效总得分划分为五个档次，即优秀:得分≥80分，有 1家机构(2.27%);良好:70≤得分＜80，有14家机构(31.82%);中等:60≤得分＜70，有22家机构(50.00%);较差:50≤得分＜60，有7家机构(19.51%);＜50分为极差，无一家机构。数据表明，社区卫生服务机构五项能力的平均得分存在明显差距，机构实力得分最低，有一半的社区卫生服务机构水平在较差及以下，平均值为(49.04±12.42)分;主任管理得分最高，表现良好者占45.45%，优秀者占40.91%，平均值为(77.87±6.39)分。

表1 社区卫生服务机构五项总能分布(2011年)n(%)

2.2 不同区域社区卫生服务机构的五项总能差异

如表2所示，五项总能及各项能力得分普遍表现为城市＞城郊＞郊区。在社区服务及改革创新能力方面，不同区域平均得分无统计学差异(p＞0.05)，在五项总能、机构实力、经济运行和主任管理能力方面，不同区域之间平均得分的统计学差异明显(p＜0.01)。

表2 不同区域社区卫生服务机构五项能力得分差异(2011年)

2.3 影响五项能力分布的雷达图分析

由图1可见，对五项能力的各项评价指标进行雷达图分析，结果显示主任管理能力的各项指标离外圆较近，机构实力和改革创新能力的各项指标离外圆较远。就社区卫生服务能力而言，万人公卫服务和万人医疗服务指标完成情况不理想;就机构核心实力而言，人才队伍建设最为薄弱;就改革创新能力而言，自主创新指标失分明显，特色工作差距也较大;就经济运行能力而言，服务非医疗成本和固定资产贡献的得分相对低下;对于主任管理能力而言，队伍建设和管理效率得分较低。

图1 影响五项能力分布的雷达图分析

3 讨论与建议

中国的社区卫生服务发展起步于20世纪90年代，并日益受到中共中央、国务院的重视，2009年开始的新一轮医改重要目标之一是构建完善的基层医疗卫生服务体系。经过三年的建设和改革后，社区卫生服务体系脱胎换骨，面貌一新，在硬件和软件上变化很大，功能定位和服务模式也发生了很大变化，取得了明显进展和重大阶段性成果，无锡、北京等地均开展了社区卫生服务绩效评价［5－6］，但发现仍存在一些比较突出的共性问题，如服务效率低下、社区患者不满、卫生资源浪费和人才流失等［7］。

上海浦东新区地广人多，不同街镇(社区)的地域环境、人口密度以及经济发展水平差异较大，有些地处上海市中心地带，而有一些则地处近郊或远郊农村，人口密度最低为778人/平方公里，最高为28 407人/平方公里。浦东新区的社区卫生服务机构全市最多(25%)，也是多项社区卫生改革的试点区域，但与其它中心城区相比，人均卫生资源明显不足，如截至2011年浦东新区每千人口卫生技术人员数、床位数均较低［1］，尤其是人口导入的城郊结合区域。

本研究从被调查群体的社会学特征来看，44家社区卫生服务机构均衡分布于各类经济发展区域，具有一定的代表性。研究表明，44家社区卫生服务机构的五项总能不理想，尤其是机构实力整体处于中下水平，结合雷达图分析可见人才队伍建设最为薄弱，突出表现为全科医师缺口大、发展和分布不均衡，意味着社区卫生服务机构中全科人才匮乏已成为瓶颈问题。

机构之间的五项总能及各项能力均存在较大差异，郊区的弱势明显，尤其是机构实力、经济运行与主任管理能力差异显著，社区卫生服务整体发展呈现出明显的不均衡性，这可能与机构外部特征因素和面临环境不同有关，它们对机构运行会造成一定影响。两区合并之后，由于整体上存在城乡社会经济发展二元特征，城区经济发达，而郊区地处偏远，相对较为落后，这也导致区域内不同地理位置的卫生管理及全科人才分布不均，机构管理以及社区卫生服务意识参差不齐，郊区机构的服务和管理效率相对低下。提示基层医疗卫生人才缺乏成为妨碍医改目标实现的最大制约因素，这也与浙江省的调查结果一致［8］。

通过研究发现，社区卫生服务和改革创新能力与区域的相关性尚不明显，统计学无显著性差异，但结合雷达图可见，每万人口的基本医疗和公共卫生服务能力较低、特色工作与自主创新项目少为主要薄弱环节，一方面反映出目前社区卫生服务机构都仍处于配合改革阶段，尚缺乏主动提升和创新的意识和热情，另一方面也从侧面显示出社区居民对社区卫生服务中心的信任度和利用度还不高。

建议政府相关部门尽快联手制订社区卫生人才引进政策，为愿意到农村和偏远地区基层医疗卫生机构工作的人才制订激励配套政策，在加强全科医师培养与建设的同时，鼓励双向交流或单向流动。充分考虑卫生资源配置的城乡均衡化，根据地区整体发展规划和实际需求，通过新建、迁建、设立分支机构、建立医疗联合体等形式，引导机构、人力、技术等资源向农村边远地区流动，并针对不同区域基础的社区卫生服务中心加强分类指导，对存在的主要问题重点突破，推动不同区域的社区卫生服务平衡协调发展。

同时，应激发社区卫生服务机构的主动创新意识，在新一轮医药卫生体制改革中积极响应国家各项政策，有序推进基本医疗保障制度、基本药物制度、基本公共卫生服务均等化和各项改革试点等任务，并结合本区卫生发展的实际情况，通过机制创新、制度创新，形成各自的特色和亮点，促使居民健康服务“重心下沉”、“关口前移”，开展有效竞争，不断提高机构运行效率和服务水平。

［1］孙晓明，娄继权.2011浦东新区卫生发展报告［M］.上海:科学技术出版社，2011:10.

［2］李 想，景 琳.我国社区卫生服务机构绩效考核发展研究［J］.中国卫生事业管理，2011(1):11 －15.

［3］张艳春，赵 琨，刘清伟，等.社区卫生服务评价指标体系研究文献综述［J］.中国卫生政策研究，2010，3(6):54 －59.

［4］卫生部办公厅.社区卫生服务机构绩效考核指标体系［EB/OL］.http:∥www.gov.cn/gzdt/2011 －06/30/content_1896720.htm.

［5］郭 华，陈国钧.无锡市社区卫生服务工作现状及综合评价［J］.中国全科医学，2011，14(34):3915 －3917.

［6］陈开红，杨 桦，陶丽丽.北京市朝阳区社区卫生服务机构绩效考核的实践与思考［J］.中国全科医学，2009，12(23):2187－2188.

［7］鲍子雨.新医改背景下公立医院人才队伍建设工作的探讨［J］.现代医院，2012，12(10):136.

［8］魏晋才，孔瑜瑜，詹子立.浙江省社区卫生服务机构绩效状况调查［J］.中国卫生质量管理，2011，18(5):101－103.