欣母沛等三种药物减少腹腔镜下肌壁间子宫肌瘤剔除术中出血的研究

韦继莲 张连民 赵 旭

近年来，腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术越来越普遍开展，具有创伤小、恢复快和并发症少等诸多优点，由于不同术者手术经验和熟练程度不尽相同，造成术中出血多，术野不清晰，增加了手术的难度和风险，另外，缝合基本功不扎实，止血不彻底，中转开腹的也不少见［1］。所以术中使用促宫缩药物，加强子宫收缩压迫子宫血管，有效减少、制止子宫出血就显得十分重要，使用药物后术野更清晰，既缩短了手术时间，又规避了手术风险，况且这些妇科常用的药物副反应较轻。本文对我院2009年1月～2012年5月行腹腔镜下肌壁间子宫肌瘤剔除术患者，术中使用三种不同的止血药物进行对比研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过妇检和B超等辅助检查确诊为肌壁间子宫肌瘤97例，年龄30～45岁，伴有月经不规则、月经增多或经期延长43例，伴有尿频11例，伴有不孕6例，复发性流产3例，无症状34例，肌瘤数不大于2个，单个肌瘤39例，两个肌瘤58例，5 cm≤单个肌瘤直径≤10 cm，两个肌瘤直径分别≤5 cm与≥3 cm。术前常规排除宫颈癌和子宫内膜癌［2］。随机分为三组，在患者年龄、肌瘤直径、肌瘤数目、肌瘤生长部位和术前血压等情况比较，差异均无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

表1 三组患者的一般资料比较(±s)

表1 三组患者的一般资料比较(±s)

注:1)为A、B两组比较，2)为A、C两组比较，3)为B、C两组比较

组别(n)年龄(岁)肌瘤直径(cm)肌瘤数目 肌瘤部位单发 多发 前或后壁 宫底收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)A 组(31)39.4 ±3.2 7.4 ±0.9 12 19 15 16 115.3 ±9.6 69.4 ±8.3 B 组(34)37.9 ±3.8 7.2 ±1.1 14 20 17 17 115.4 ±9.4 68.6 ±8.9 C 组(32)38.0 ±3.9 7.4 ±1.0 13 19 18 14 115.5 ±9.5 68.4 ±8.7 p 值 0.1301) 0.5841) 0.8391) 0.8971) 0.9921) 0.7311)0.0922) 0.9122) 0.8772) 0.5322) 0.9632) 0.6602)0.7783) 0.6623) 0.9643) 0.6113) 0.9703) 0.9233)

1.2 方法

三组方法均由同一术者同一组手术医生完成，于要切开子宫肌瘤假包膜周围注射药物，腹腔镜设备为同一公司制造，气腹压力12～13 mmHg，全部采用气管插管全麻，头低足高膀胱截石位，穿刺点在脐轮、右下腹麦氏点及左下腹相应的部位，均使用简易举宫器。其中欣母沛(0.25 mg)1 ml加入0.9%氯化钠注射液10 ml配成，垂体后叶素6 IU+0.9%氯化钠注射液10 ml配成，缩宫素20 IU+0.9%氯化钠注射液10 ml配成。用8号穿刺针于耻骨联合上避开膀胱进针，刺入肌瘤周围假包膜内注药，注药后肌瘤周围变白后开始手术，单级切开，钝性分离剥除肌瘤，瘤腔用2－0可吸收线间断缝合止血，外层用1－0可吸收线连续缝合，剔除的肌瘤用旋切器取出［3］。

1.3 观察指标

手术时间以开始操作计时，取出手术器械开始缝合穿刺孔计时结束。出血量采用计量法，胃肠功能恢复情况以肛门排气时间为准，术中心电监护仪连续监测注药前、注药后15及30 min后的血压变化。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0中文软件进行统计分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验(α=0.05作为检验水准)。

2 结果

术后常规病理均为子宫平滑肌瘤，3位伴有少量富裕细胞改变。A、B、C三组比较发现:A组和B组在手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，分别与C组比较，C组手术时间较长，术中出血量较多，差异有统计学意义(p＜0.05)。术中用药15 min后B组血压升高明显，而A组血压升高不明显，均较C组升高，而C组血压无明显变化，差异有统计学意义(p＜0.05)。术中用药30 min后三组血压均较术前无明显变化，差异无统计学意义(p＞0.05)，三组术后恢复时间比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，见表2。

表2 三组术中术后相关指标比较(±s)

表2 三组术中术后相关指标比较(±s)

注:1)为A、B两组比较，2)为A、C两组比较，3)为B、C两组比较

组别(n)手术时间(min)收缩压(mmHg)术中出血量(ml)肛门排气时间(h)舒张压(mmHg)15 min 30 min 15 min 30 min A 组(31)109.5 ±8.7 192.3 ±36.9 17.1 ±5.2 133.0 ±8.5 115.2 ±9.2 70.19 ±6.7 68.9 ±8.6 B 组(34)110.4 ±9.3 193.8 ±35.2 17.4 ±5.5 136.1 ±9.5 117.9 ±9.1 72.2 ±6.5 69.8 ±9.0 C 组(32)123.3 ±11.3 224.9 ±47.9 17.8 ±5.9 122.3 ±12.8 114.6 ±11.3 65.4 ±6.9 68.2 ±8.8 p 值 0.6601) 0.1301) 0.8251) 0.1691) 0.1161) 0.1581) 0.6541)0.0002) 0.0002) 0.3892) 0.0002) 0.0962) 0.0012) 0.7892)0.0003) 0.0003) 0.2273) 0.0003) 0.3283) 0.0003) 0.5533)

3 讨论

欣母沛(卡前列素氨丁三醇)近年来主要用于难治性产后出血的治疗［4］，由于其价格较高，在妇科的应用较少，本文用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术中促子宫收缩辅助止血，发现其效果优于缩宫素。欣母沛为15－甲基前列腺素F2α的氨基丁三醇酯，1 ml欣母沛中含259 μg卡前列素和83 μg氨基丁三醇，是天然PGF2α的合成类似物，具有增加Ca2+浓度及PG的双重作用，药物用量小，胃肠道等不良反应少［5］。于宫体注射后吸收迅速，用药后5 min起效，可维持6～8 h。常见的不良反应是血压升高、腹泻、恶心、呕吐、面部潮红、低热等。

垂体后叶素从动物脑垂体后叶提取的九肽类物质，含缩宫素和血管加压素2种成分，对平滑肌有强烈的收缩作用，半衰期为10～20 min［6］。研究表明，子宫血管平滑肌细胞膜和子宫肌膜上含有大量血管加压素受体，因此，垂体后叶素注射于子宫肌壁后，可引起子宫平滑肌及血管平滑肌的双重收缩［7］，对于非妊娠子宫比缩宫素的治疗效果更好。垂体后叶素中加压素除有缩血管作用外，尚有抗利尿激素作用，引起冠状血管收缩，导致心绞痛、心肌梗死，心律紊乱等心血管方面不良反应，还有极少患者出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便意感等消化道症状等。

缩宫素是一种垂体神经肽，除收缩子宫和泌乳外，在中枢神经系统和心血管系统调节中也起重要作用，为垂体后叶素的主要成分之一，在临床上多用于诱导宫缩及产后出血的治疗，与缩宫素受体结合起作用，半衰期4～16 min。多次注射会引起受体脱敏，导致子宫收缩乏力。缩宫素使用剂量过大时会出现血管扩张、血压下降、血容量相对不足，还可伴有恶心、呕吐等不良反应，其作用强度还与人体内雌激素、孕激素水平相关，在子宫肌瘤剔除中的作用有限。

目前腹腔镜下子宫肌瘤剔除术常用促宫缩药物配合手术，比单纯腹腔镜手术治疗能明显减少出血量、缩短手术时间，优势明显，常用的为垂体后叶素和缩宫素，欣母沛的应用较少，目前主要用于产后出血的治疗。本文将欣母沛创造性地用于妇科腹腔镜手术，为以后欣母沛在妇科的广泛应用积累经验。通过三种药物临床实际应用的对比分析，发现欣母沛在腹腔镜子宫肌瘤剔除手术中应用效果较理想，术中出血少，术野清晰，缩短了手术时间，很好地规避了手术风险，另外副反应少，术中血压变化不明显，药效作用时间长，术后并发症少等，具有较高的安全边际。但是价格较高和应用的临床资料较少限制了普遍推广使用。垂体后叶素是妇科手术常用药物，在腹腔镜子宫肌瘤剔除手术中使用能有效减少术中子宫出血，缩短手术时间，况且经济实惠，主要的缺点为升压作用明显，另外还有抗利尿作用，术中使用风险较大。为提高用药安全，要注意以下几点:①监测血生化，避免低钠血症，②术中严密心电监护，及时发现不良反应后对症处理，③术后记录24小时出入量和肝肾功能检查，及时发现肾脏的损害，④尽量小剂量肌瘤部位局部注射，单次使用等［2］。缩宫素妇产科应用普遍，安全边际较高，由于受体的饱和性、雌孕激素的影响和半衰期短等缺点，主要在产科的应用较多，与欣母沛和垂体后叶素比较，妇科应用效果不理想。

通过比较分析发现，欣母沛和垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术中应用效果较好，明显要好于缩宫素，三组药物应用后均可减少术中出血量，缩短手术时间，且术中应用均较安全，副反应较轻，欣母沛应用具有更高的安全边际，术者可根据患者术前和术中的实际情况综合考虑，灵活应用。另外欣母沛的使用也与受体有关，且与缩宫素的受体无关，在手术中使用缩宫素效果不理想时，或使用缩宫素受体饱和后，还可以用欣母沛，即考虑联合用药，在以后的研究中进一步分析探讨。

［1］冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展［J］.中华妇产科杂志，2004，39(1):65 －67.

［2］梅松原，刘艳庚，韩秋丽，等.垂体后叶素或缩宫素在腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术中应用的对比研究［J］.中国微创外科杂志，2011，11(9):801－804.

［3］左绪磊.实用妇科腹腔镜学［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2004:80.

［4］WU LF，LIU Y.Clinical study on prevention of postpartum hemorrhage of cesarean section using hemabate in high risk pregnant women［J］.Zhonghua FuChanKe ZaZhi，2007，42(9):577 －81.

［5］LAMONT R F，MORGAN D J.A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of hemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage［J］.Prostaglandins Other Lipid Mediat，2001，66(3):203 － 10.

［6］KIMURA T，KUSUI C，et al.Effectiveness of hormonal tourniquel by vasopressin during myomectomy through VIa receptor ubiquitously expressed in myometrium［J］.Gynecol Obstet invest，2002，54(3):125.

［7］陈春霞，王燕燕.垂体后叶素在腹腔镜下输卵管切开术中的应用［J］.现代医院，2012，12(9):24 －25.