社区糖尿病患者授权能力与代谢指标的研究

廖敏怡 杨丽贞 戚美玲 张慧莹 刘耀荣 汤美珊

糖尿病授权教育是一种以人为中心、相互协作的教育方式［1］。目前美国糖尿病协会(ADA)着重推荐采用糖尿病授权教育模式［2］，其核心在于由糖尿病病人承担自我管理的完全责任，而专业人员则负责提供给病人知识、技术和情感的支持［3］。Robert等［4］研究结果表明应用授权教育后病人的糖化血红蛋白、血脂、血压、授权状态及糖尿病态度都显著得到改善。而国内对授权教育对代谢指标的相关性研究较少。本研究拟通过对社区糖尿病患者实施授权教育，观察教育前后病人授权能力和代谢指标间的变化。

1 研究对象

选取2012年10月～12月在广州市越秀区六榕街社区卫生服务中心门诊就诊的2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准:①参照WHO 1999年推荐的糖尿病诊断标准［5］;②年龄55～70岁;③病程≥1年，采用口服降糖药治疗;④无神经系统疾病、精神病史和认知障碍;⑤能正确回答问题，有基本的读写能力，并自愿参加者;⑥无严重心、脑、肾等疾病。排除标准:①精神异常;②语言交流障碍者;③生活不能自理。

根据上述标准入选对象60例，按随机数字表法分为试验组和对照组各30例。试验组:男11例，女19例，平均年龄(65.63±5.61)岁，病程(8.64±4.60)年，文化程度:小学及以下9例，中学8例，大专以上13例。对照组:男13例，女17例，平均年龄(66.40±6.42)岁，病程(9.56±3.70)年，小学及以下10例，中学6例，大专以上14例。两组一般资料分布均衡，具有可比性(p＞0.05)。

2 研究方法

2.1 成立社区糖尿病健康教育团队

成员包括:全科医生1名、社区护士2名、公卫医师2名组成。均有10年以上糖尿病患者健康教育经验及良好的医患沟通能力。

2.2 建立社区糖尿病患者电子信息档案系统

内容包括:患者一般内容(病人年龄、性别、文化程度、吸烟、病程等)及代谢监测指标，并将其纳入一个长期监测的研究队列。

2.3 干预方法

2.3.1 试验组 应用糖尿病授权教育6个月，每月1次，每次1小时。提前3天电话通知患者，依据患者个人时间安排将其分为4个小组，每组6～8人。根据授权教育的5个步骤:明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果［6］实施教育。明确问题和表达感情目的是鼓励和帮助患者宣泄、确认和讨论糖尿病行为改变的问题，检验是否存在糖尿病自我管理的否认、倒退和回避等问题，鼓励患者逐渐承担起自我管理的责任;设立目标、制定计划是患者根据存在的问题，设立短期和长期控制的目标，主动提出行为改变的计划和步骤;评价结果是帮助患者评价结果，回顾在这一过程中学到的经验等［1］。教育形式采用口头及幻灯健康教育法、知识竞赛、角色扮演、同伴支持等模式。教育内容依据糖尿病“五驾马车”对患者进行饮食管理、药物和运动的调整、自我监测与管理方面教育，对患者的检查结果有针对性的进行知识宣教。每季度组织集体活动，把教育重点放在患者最关心的问题上，如:糖尿病人吃什么好、如何控制好血糖等。在知情同意的前提下，让自我管理能力强的患者分享自己成功经验与体会，促进自我管理。

教育结束后每月电话随访1次，每次5～10 min，共6个月。随访的主要内容是了解患者在饮食控制、运动、用药、并发症观察、情绪调节、血糖监测及足部管理中存在的问题。电话授权患者选择解决问题的方法，共同制订下一步管理策略与目标。

2.3.2 对照组 维持原有生活方式，对患者采用社区常规健康教育如:社区门诊摆放糖尿病健康教育处方以供患者阅读;每月电话随访1次，至6个月时结束，随访内容与试验组一致。

2.4 评价工具

2.4.1 糖尿病授权简化量表［7］(DES－SF)用以测量糖尿病病人执行自护行为的能力和信心。量表由8个条目组成:①在照顾我的糖尿病时，我清楚自己在哪些方面做得不够好(例如在饮食控制、体育锻炼、用药、监测血糖等方面);②我能够将控制糖尿病的目标变成行得通的具体计划;③为了实现控制糖尿病的目标，我会尝试不同的办法克服所遇到的困难;④面对患糖尿病这一事实，我仍能想办法保持乐观心态;⑤我知道一些好的办法能减轻糖尿病带来的压力;⑥在需要的时候，我会寻求帮助和支持以更好地照顾自己的糖尿病;⑦我知道支持自己照顾糖尿病的信念与动力是什么(如为了长寿，为了减轻家庭负担，为了看到孙子结婚等);⑧我对于自己有充分的了解，知道选择适合自己的方式来照顾我的糖尿病。采用Likert5级评分法，从“非常不同意”计1分到“非常同意”计5分，总分为8个条目的平均分，3分以上者，说明有较好的自我授权能力。DES－SF在229名美国糖尿病患者中调查测得 Cronbach's α 系数为 0.84。

2.4.2 代谢指标 包括:体质指数(BMI)、腰围、收缩期血压(SBP)、舒张期血压(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)。

2.5 评价方法

记录两组患者于入组时和干预3个月、6个月的代谢指标。

2.6 统计学方法

3 结果

干预6个月后试验组有2例退出，失访率7%;对照组有1例退出，失访率3%，试验组有28例、对照组有29例完成全部研究。

3.1 社区糖尿病患者的授权能力状况

社区糖尿病患者的授权得分为(3.96±0.95)分，处于中高水平的占78.9%，本组研究对象的授权得分处于中高水平，见表1。

3.2 采取不同干预措施后两组代谢指标的比较

干预前两组代谢指标的差异没有统计学意义(p＞0.05)。干预6个月后，试验组2 hPG、HbA1c、TG均低于干预前和对照组同期水平，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表 2。

表1 社区糖尿病患者授权简化量表得分 (n=57)

3.3 干预前后组间代谢指标的比较

干预6个月后，两组的代谢指标均有不同程度的改善，但试验组比对照组改善更为明显 (p＜0.05，或p＜0.01)，见表 3。

3.4 社区糖尿病患者授权能力对代谢指标的影响

将授权得分与各项代谢指标进行相关性分析，结果显示FPG、2 hPG与授权能力呈正相关，与其他代谢项目均无相关性。见表4。

4 讨论

4.1 社区糖尿病患者授权能力处于中高水平

社区糖尿病患者的授权得分为(3.96±0.95)分，高于“中立”选项分值(3分)，提示患者自我授权能力处于中高水平。胡贝贝等［8］对141例杭州某三级甲等医院住院的糖尿病患者运用糖尿病授权简化量表进行调查，结果显示授权得分为(3.91±0.66)分，与本研究结果很接近。

表2 采取不同干预措施后两组代谢指标的比较

表3 干预前后组间代谢指标的比较

表4 糖尿病患者授权能力对代谢指标的影响

4.2 授权教育有利于改善社区糖尿病患者的代谢指标

本研究中对社区糖尿病患者实施授权教育6个月后，结果显示试验组的代谢指标改善明显优于对照组，由此说明糖尿病授权教育能较好地改善代谢指标，分析可能与以下因素有关:①授权教育重视以患者为中心的理念，帮助患者发现和发展自我管理责任的内在能力，医护人员根据患者自护中存在的问题，提供持续的专业支持，从而有效改善代谢水平。②应用同伴支持模式时，患者作为授课人既可以接受支持，又可以将自己成功的经验向团队成员提供支持［9］。在更好地宣泄不良情绪的同时，激发内在动力促进自我管理，从而改善治疗效果。③通过建立社区糖尿病健康教育团队，让患者与专业人员保持长期的联系，增强疾病自我管理的意识和技能，通过主动改变行为方式来促进自身健康。通过本研究可认为，对社区中空腹血糖及餐后2 h血糖控制不佳的糖尿病患者要加强授权教育，将血糖控制在正常范围。

4.3 以社区为基础，开展糖尿病授权教育的意义

糖尿病防治作为一个重大的公共卫生问题，已从个体防治转向群体防治。依托社区开展防治工作是预防和控制慢性病的最有效选择［10］。现代糖尿病教育强调以授权为基础的自我管理模式，护理中充分发挥患者的主观能动性，主动参与自我管理，改善代谢指标，延缓各种并发症的发生，减少医疗费用。此理论的推广，为进一步规范社区医院对糖尿病患者的管理，提高患者的生存质量，充分体现以患者为中心的观念，有利于改善护患关系，提高社区护士的自身价值。

本研究仅对广州市越秀区六榕街社区卫生服务中心60名糖尿病患者进行了调查，由于样本量小，研究的时限较短，代表性尚不足，不能全面评价研究的长期效果。今后还应扩大样本量及延长研究时间，为进一步提高授权能力提供理论及实践上的依据。为建立良性的社区糖尿病防治机制，促进社区卫生服务机构的发展提供经验。

［1］FUNNELL M，ANDERSON R.Empowerment and self－ managemant of diabetes［J］.Clinical Diabetes，2004，22(3):123 － 127.

［2］FUNNELL M，BROWN T，CHILDS B，et a1.National standards for diabetes self－ management education［J］.Diabetes Care，2007，30(6):1630－1637.

［3］FUNNELL M M，ANDERSON R M.Patient empowerment a look back a look ahead［J］.Diabetes Educ，2003，29:454 －462.

［4］ROBERT M，ANDERSON R M，FUNNELL R N，et al Evaluating a Problem based empowerment Program for Af rican Americans with diabetes:Resultsof a Randomized controlled trial［J］.Ethnicity Disease，2005，15:671 －677.

［5］叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:797－798.

［6］牟利宁.授权教育在糖尿病健康教育中的研究进展［J］.中华护理杂志，2010，45(4):372 －374.

［7］ANDERSON R M，FITZGETALD J M，GRUPPEN L D，et al.The Diabetes empowerment scale－short from(DES－SF)［J］.Diabetes Care，2003，26(5):1641 －1642.

［8］胡贝贝，楼青青，田 园，等.住院糖尿病患者授权能力及影响因素分析［J］.中华护理杂志，2011，(3):225－228.

［9］HEIALER M.Overview of Pear Support Models to Improve Diabetes Self－ Management and Clinical Outcomes［J］.Diabetes Spectrum，2007，20(40):214.

［10］唐国宝.糖尿病社区医院一体化管理模式的研究［J］.中国慢性病预防与控制，2011，19(1):74 －76.