儿童下颌骨骨折的治疗及愈后的临床研究

刘淑妍， 师俊莉， 刁建升， 舒茂国， 薛 萍

颌面外科

儿童下颌骨骨折的治疗及愈后的临床研究

刘淑妍， 师俊莉， 刁建升， 舒茂国， 薛 萍

目的评价手术坚强内固定在儿童下颌骨骨折中的临床效果。方法对28例下颌骨骨折患儿应用紧贴下颌下缘上方的小型钛板双皮质固定+单颌牙弓夹板固定手术切开复位内固定术。结果28例患儿下颌骨骨折均获得良好的解剖复位，骨折Ⅰ期愈合，面形、开口型均正常，张闭口活动正常，口内咬牙合关系良好，未见骨折部位恒牙萌出异常，患儿无不良反应。结论儿童下颌骨骨折采用紧贴下颌下缘上方的小型钛板双皮质坚固内固定联合牙弓夹板固定术，避免了下颌骨张力带钛板固定对恒牙胚的损伤和下颌骨应力带的扭转，不影响颏顶弹性帽固定对下颌的制动。患儿早期即可进食和进行功能锻炼，减少并发症的发生，对下颌骨的整复固定和功能恢复效果良好。

牙弓夹板； 小型钛板； 下颌骨骨折

下颌骨是颌面部唯一可动的骨骼，位于面部下1/3。下颌骨的外形较突出，缺少保护，遭受外力撞击时容易造成骨折。儿童下颌骨骨折常因摔伤、碰撞等原因引起。容易发生骨折的部位为下颌骨颏部的颏孔区及颏正中联合部(颏孔区多见)、 下颌骨体部、下颌角、下颌骨髁状突及喙突。自2010年2月至2013年3月，我科对28例下颌骨骨折的患儿进行解剖复位，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患儿共28例。男性18例，女性10例；年龄3～11岁，平均7岁。致伤原因：车祸伤17例，摔伤11例。21例为单发性下颌骨颏部(颏孔区)骨折，4例为下颌骨颏旁伴单侧髁状突骨折(髁状突骨折为髁突头高位骨折，内侧成角小于30°)，2例为下颌角伴喙突骨折，1例为单侧髁状突骨折。所有患儿均无上颌骨及颧骨颧弓骨折。主要临床表现为开口受限、口内咬牙合紊乱和颜面畸形。

2 手术方法

因患儿均为乳牙牙合及替牙牙合，颌骨内存在恒牙胚，不宜采用常规下颌骨骨折双钛板固定的方法，故采用的方法为国产小型钛板紧贴下颌下缘上方的双皮质坚强内固定+单颌牙弓夹板。5例6岁以下患儿因牙间隙较大无法结扎牙弓夹板，采用上下颌粘结带牵引钩的正畸托槽及颊面管，用0.018 mm圆钢丝结扎固定托槽(作用与牙弓夹板相同)。4例下颌骨颏旁伴单侧髁状突骨折及1例单侧髁状突骨折患儿髁状突骨折采取保守治疗，颏旁骨折内固定术后即刻拆除上颌牙弓夹板，上颌佩戴1～2 mm厚的软颌垫以降低髁状突高度，使颞颌关节有重新恢复和改建的空间。单侧下颌角及喙突处骨折患儿，下颌角处采用国产小型钛板张力带内固定，切口为口内前庭沟切口加骨折线表面皮肤约2 mm小切口，使用穿颊拉钩。喙突处骨折块予以摘除，避免了因肌肉牵拉、骨折块错位愈合造成的张口受限。

2.1 术前准备 拍摄全口曲面断层片及颅面部三维重建CT，观察恒牙胚、颏孔及骨折具体位置。

2.2 具体步骤 采用鼻腔插管全身麻醉。麻醉成功后，参照全口曲面断层片及颅面部三维重建CT显影的颏孔位置，于口内下颌前庭沟处做切口，切口线要位于颏孔上缘，垂直于骨面，下颌角骨折的患儿切口延长至下颌升支前缘，沿切口向下剥离骨膜，注意保持骨膜的完整，颏旁的骨折一定要注意保护颏神经，充分显露骨折断端，用骨刀或骨膜剥离子撬动骨折断端尽力使其解剖复位，然后行双颌牙弓夹板固定或粘结托槽，并行颌间结扎使口内咬牙合关系恢复正常。观察全口曲面断层片显影的恒牙胚位置并注意避让，选择合适的国产小型钛板进行弯制使其与下颌下缘前方贴紧，用电钻在选择好的固定位置钻孔，孔深要穿通双层骨皮质，转孔时要冲水降温，保护骨质，然后用钛钉固定，选择钛钉时可先用测深器测量孔深，再选用合适的钛钉，儿童下颌下缘厚度为6～8 mm，骨折线每侧至少2颗螺钉固定双层皮质骨，即可完成下颌骨的坚强内固定。打开颌间结扎，观察咬牙合关系良好。用5-0快吸收线缝合口内切口。伴髁状突骨折时缝合后拆除上颌牙弓夹板，带术前准备好的软颌垫。下颌牙弓夹板保留。戴下颌套加压固定。

2.3 术后处理 术后给予抗生素3～5 d，并嘱患儿家属给予0.05%洗必泰液漱口(或由护士行口腔护理)， 术后进流食1 d，软食4周。髁状突骨折患儿上颌佩戴软颌垫3个月，并在术后7～10 d进行张口训练。3个月后去除下颌牙弓夹板，6个月后取出内固定钛板。下颌套佩戴2个月。

2.4 疗效判定标准 优：骨折复位愈合良好，咬牙合关系正常，张口度3指；良：骨折复位愈合良好，咬牙合关系欠佳(前后牙部分开牙合1 mm，左右或个别牙错牙合)， 张口轻度受限，2指左右；差：骨折未复位，错位畸形愈合，咬牙合关系明显紊乱，张口受限 1 指左右。

3 结果

术后所有患儿均获得良好的解剖复位。对所有患儿术后随访3个月、6个月、1年、3年， 观察咬牙合关系、张口度及X线片检查下颌骨骨质愈合情况。28例患儿中，27例愈合优，1例愈合良，术后6个月口内咬牙合关系恢复正常。优良率100%(图1)。

图1 下颌骨骨折治疗前后对比 a.术前 b.术后3个月 c.术前咬牙合 d.术后咬牙合3个月

Fig1 Comparison between preview and postview of mandibular fracture. a. preview. b. postview at 3 months. c.preview of intraoral occlusal relationship. d. postview of intraoral occlusal relationship at 3 months.

4 讨论

单发骨折、非移位性骨折在儿童发生率较高，而多发骨折、粉碎性骨折及骨缺损性骨折较少见。下颌骨骨折多见于颏孔部、下颌角及颏正中联合部，合并有髁状突骨折亦常见，髁状突损伤不仅可能继发后期关节强直[1]，还可导致颌骨发育中心的损伤，继发颌骨发育不良，造成颜面畸形。其治疗原则坚持早期、稳固、恢复正常的咬牙合关系和面部形态，因此，早期诊断、早期治疗、选择最合适的治疗方法是防止关节强直及颜面畸形的关键[2]。

儿童下颌骨骨折应根据具体情况，选择不同的治疗方法。过去临床上对儿童下颌骨骨折多采用保守治疗的方法[3]，如颅颌绷带、自凝塑胶夹板及牙面正畸带钩托槽粘结弹性牵引固定等。但由于这些方法要求颌间固定时间较长，对骨折的复位不够确切，仅解决了口内咬牙合关系，却忽视了骨折的解剖复位，颌间固定因受颌间牵引力的作用内转，形成牙槽嵴顶接触，而下颌下缘分离，骨断面留有一锥形间隙，骨断面骨性接触面积小，断面纤维组织长入，势必延长固定时间。

对于骨折移位较大或不合作的患儿，现多选择手术切开复位内固定。有报道儿童下颌骨骨折可应用微型钛板行张力带及压力带单皮质固定，因儿童下颌骨骨皮质薄，不易固定牢靠[4]。笔者认为，微型钛板无法抵抗下颌骨压力带的扭转力，且儿童骨皮质较成人薄，张力带单皮质固定如操作不当很容易损伤恒牙胚及乳牙牙根。故我们采用紧贴下颌下缘上方的小型钛板双皮质固定+单颌牙弓夹板固定或牙面粘结正畸带钩托槽的方法，紧贴下颌下缘上方的小型钛板双皮质固定抵抗了下颌骨压力带的扭转力，单颌牙弓夹板固定或牙面粘结正畸带钩托槽代替了张力带的固定钛板，最大限度的保护了恒牙胚和乳牙牙根不受损伤。

手术采用口内下颌前庭沟黏膜切口，下颌角处的骨折可使用穿颊拉钩，仅在骨折对应的颊侧皮肤切开1～2 mm切口，这样既可以避免口外颌下及颌后切口造成的皮肤瘢痕，又保护了面神经下颌缘支。小型钛板紧贴下颌下缘上方双皮质固定，钛板坚固内固定使骨折稳定牢固，避免了下颌骨应力带的扭转，易于术后恢复。骨折线两侧在不伤及牙胚前提下至少有2颗螺钉行双皮质固定，其余板孔可行单皮质固定或不固定。三维钛板最大应力为690 N，明显高出咀嚼肌最大应力的660 N，且钛钉处于多维空间，构成了数个稳固型支架结构，故此增加骨折面相对的稳固性，因而钛板坚固内固定去除了传统方法(闭合复位牵引固定等)骨折不稳定因素，有利于患者快速重新建立上下颌咬牙合功能关系，提早进行功能训练，大大减少治疗时间[5]。

儿童下颌骨折多见于颏孔部(尖牙区)，尖牙萌出时间为10～11岁，牙根完全形成时间为牙齿萌出后3～5年，牙囊为牙齿发育的中心，牙胚位置较低，骨折时牙齿尚未完全发育完成，固定时一定要注意避让，骨折线上的乳牙或恒牙胚尽量保留，拔出和保留不能绝对化，主要根据牙齿的具体情况而定，只要牙齿较稳固，无明显感染灶，一律保留[6]。如恒牙胚的牙囊破损、感染无法保留并影响骨折复位时，可将牙胚取出。

髁突骨折后由于错位愈合使髁突与关节凹的关系发生改变，髁突与关节凹发生了骨的改建，以此恢复髁突与关节凹的关系。Haug等研究也表明，年龄越小，骨的改建能力越强[7]。对于损伤到下颌生长发育中心或关节盘造成粘连甚至关节强直，而进一步导致面部畸形，张口度受限，髁突移位角度较大甚至髁突完全游离，颌间高度降低，患儿倾向于手术治疗[8]。Liu等[9]认为，考虑不断生长的下颌骨有强大的愈合及重建潜力和避免二次损伤颞下颌关节的能力，对于儿童髁状突的矢状骨折应该首选咬牙合板治疗。我们接诊的28例患儿中，4例伴有髁状突骨折，1例单侧单发的髁状突骨折为髁突头骨折(囊内骨折)，角度均小于30°，下颌升支垂直高度降低小于4 cm，符合髁状突非手术治疗的适应证。本组患儿口内均佩戴了1～2 mm厚的软颌垫降低髁状突，为骨折髁状突的修复和改建提供了空间，术后6个月观察髁状突改建好，未见明显张口受限、关节弹响及杂音。符合髁突骨折治疗成功的标准：恢复伤前的咬牙合关系；正常的张口度；关节区无疼痛或不比伤前严重；颞下颌关节功能正常，髁突生长发育正常；术后并发症少[10]。

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Clinicalstudyontreatmentandrecoveryofchildrenmandibularfracture

LIUShu-yan,SHIJun-li,DIAOJian-sheng,etal.

(InstituteofPlasticSurgery,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,XijingHospital,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo assess the clinical effect of surgical reposition and rigid internal fixation for the treatment of children mandibular fracture.MethodsTwenty-eight cases of children mandibular fracture were repaired by open reduction and internal fixation of application of the small cortical titanium plate fixed double cortex of close to the top of the lower edge of the mandible+single jaw arch splint fixation.ResultsTwenty-eight cases of children with mandibular fractures had

good anatomic reduction and primary healing of fracture with normal face, open type, open-closed activities and good intraoral occlusal relationship. There were no abnormal eruption of permanent teeth fracture site and discomfort.ConclusionChildren mandibular fractures were corrected by a small titanium plate internal fixation combined with dual cortex sturdy arch splint fixation close to the lower edge of the upper jaw which avoid tension with titanium plate fixation of mandibular permanent tooth damage, stress torsional of mandibular and on the chin on the top elastic cap fixed jaw braking, the children can eat and early functional exercises to reduce the incidence of complications of mandibular fixed restoration and functional recovery to good effect.

Arch splint; Small titanium plate; Mandibular fracture

710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

刘淑妍(1979-)，女，辽宁鞍山人，主治医师.

舒茂国，710032，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所，电子信箱：shumaoguo@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.007

〗R782.2

A

1673-7040(2014)11-0660-03B

2014-09-26)